L'asthme bronchique

1) Département de médecine interne, Clinique Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Division de médecine interne, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

3) Unité de physiopathologie, maladies et réadaptation respiratoire, AORN Monaldi, Naples

Généralité

L'asthme bronchique représente l'une des affections les plus fréquentes et se caractérise par une obstruction bronchique réversible.

Les symptômes incluent :

la toux
respiration sifflante
essoufflement
oppression thoracique.

Ces symptômes varient quotidiennement, mais sont répandus la nuit et tôt le matin.

Aperçu de la physiopathologie

En présence d'asthme, une « hyperréactivité des muscles lisses » se produit au niveau bronchique, régulée par l'action du système nerveux parasympathique à travers le nerf vague.

Lors de l'inflammation bronchique, les mastocytes, les éosinophiles et les lymphocytes T libèrent des médiateurs chimiques qui agissent directement sur : les muscles, les glandes et les capillaires.

Lors d'une crise asthmatique, l'air inhalé atteint les alvéoles, mais la présence d'une obstruction bronchique l'empêche de s'échapper à l'expiration. Ainsi, l'air peut entrer, mais ne peut pas sortir des alvéoles.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l'asthme peuvent être classés en :

facteurs génétiques
facteurs environnementaux

Ces derniers comprennent tous les facteurs qui influencent le développement de l'asthme chez les individus prédisposés, et qui provoquent des exacerbations et/ou des symptômes persistants chez les personnes touchées par la maladie elle-même.

Facteurs génétiques influençant le développement de l'asthme

L'atopie est une prédisposition génétiquement déterminée à produire un excès d'IgE en réponse à une exposition à des allergènes, et se manifeste par la mise en évidence d'une augmentation des taux sériques d'IgE spécifiques et/ou avec une réponse positive aux tests d'allergie cutanée (prik test) réalisés avec une batterie d'allergènes inhalés standardisés.

La proportion d'asthme attribuable à l'atopie est d'environ la moitié des cas.

L'atopie a une familiarité; par conséquent, il existe un risque accru de développer de l'asthme en présence de parents atopiques souffrant d'asthme.

La manifestation de l'atopie a une histoire naturelle.

La dermatite atopique précède généralement le développement de la rhinite allergique et de l'asthme. La rhinite allergique représente donc un facteur de risque important pour le développement de l'asthme. Sans surprise, les deux pathologies coexistent souvent chez le même patient et dans de nombreux cas, la rhinite allergique précède le développement de l'asthme. Un autre élément à considérer est la présence éventuelle de respiration sifflante (sifflement qui caractérise la respiration du nouveau-né) récurrent dans les premières années de la vie. Certains de ces enfants développeront de l'asthme.

Facteurs environnementaux influençant le développement de l'asthme bronchique

Les allergènes sont considérés comme une « cause importante d'asthme bronchique. L'augmentation de l'incidence de l'asthme concerne principalement les formes à évolution pérenne, dans une partie non négligeable desquelles il est possible de mettre en évidence une sensibilisation aux allergènes intérieurs, tels que les acariens, dérivés de les animaux domestiques (chat et chien) et les moisissures.
Une méta-analyse sur les facteurs environnementaux considérés comme responsables de l'incidence et de la gravité de l'asthme a conclu que l'exposition aux allergènes intérieurs est le facteur environnemental ayant le plus d'effet sur le développement de l'asthme.

Les principales sources allergisantes des milieux extérieurs sont le pollen, issu de plantes herbacées et arboricoles et les mycophytes. Les autres agents responsables de l'asthme sont des sensibilisateurs professionnels. Ceux-ci sont responsables de 9 à 15 % des cas d'asthme chez l'adulte. Les substances les plus fréquemment impliquées sont les isocyanates, la farine, les poussières de céréales et de bois et le latex.
Le tabagisme joue un rôle important dans le développement de l'asthme et affecte négativement le contrôle de la maladie. L'exposition à la fumée secondaire, à la fois prénatale en raison de l'habitude tabagique des mères pendant la grossesse et pendant l'enfance, représente un facteur de risque important pour le développement de l'asthme pendant l'enfance et l'âge adulte. L'exposition à l'âge adulte aggrave le contrôle de l'asthme chez les personnes atteintes.
L'exposition aux polluants environnementaux est souvent associée à une exacerbation de l'asthme préexistant. Les polluants extérieurs les plus courants sont : les oxydes d'azote, l'ozone, les particules fines PM10, le monoxyde de carbone et le dioxyde de soufre. Ils augmentent principalement pendant les mois d'hiver dans les villes, en raison de la circulation plus fréquente des véhicules, du chauffage domestique et des conditions environnementales climatiques favorables à leur concentration. Les bâtiments modernes, caractérisés par un échange d'air réduit, peuvent contribuer à une plus grande exposition aux polluants chimiques (fumées et vapeurs irritantes) présents dans les environnements intérieurs provenant de la combustion de gaz et de détergents.

Les infections virales des voies respiratoires ont également été associées au développement de l'asthme. S'ils sont contractés dans la petite enfance, comme les infections par le virus respiratoire syncytial (VRS), ils provoquent fréquemment respiration sifflante et la bronchiolite qui, au fil des années, devient un facteur de développement de l'asthme non allergique. Les infections virales à l'âge adulte peuvent également révéler une réactivité bronchique méconnue et représenter le début de l'asthme.
Il existe également certaines pathologies qui peuvent faciliter l'apparition de l'asthme ou favoriser ses exacerbations.

La polypose nasale, la rhinite, la rhino-sinusite, le reflux gastro-œsophagien peuvent contribuer à la manifestation de l'asthme.Le contrôle de ces maladies favorise donc également le contrôle de l'asthme, réduisant la fréquence des exacerbations.

Objectif du traitement

L'objectif du traitement de l'asthme est d'atteindre et de maintenir le contrôle des manifestations cliniques de la maladie pendant des périodes prolongées. C'est-à-dire, respectez les points suivants :

Aucun (ou minime) symptôme(s) chronique(s).
Aucune (ou au plus rare) exacerbation.
Aucune visite aux urgences ni hospitalisation pour asthme.
Pas (ou minime) besoin d'utilisation supplémentaire d'agonistes 2 pour le soulagement des symptômes.
Aucune limitation pendant l'exercice.
Variation quotidienne du PEF <20%.
Fonction pulmonaire normale ou optimale.
Aucun (ou minime) effet(s) secondaire(s) des médicaments.

Pour y parvenir, les lignes directrices recommandent l'élaboration d'un plan de soins organisé en quatre volets interdépendants :

Sensibiliser le patient à développer une relation de collaboration étroite avec le médecin.
Identifier et réduire l'exposition aux facteurs de risque.
Évaluer, traiter et surveiller l'asthme.
Gérer une poussée d'asthme.