Ingrédients actifs : Baclofène
LIORESAL 10 mg/20 ml solution injectable pour voie intrathécale
LIORESAL 10 mg/5 ml solution injectable pour voie intrathécale
LIORESAL 0,05 mg/1 ml solution injectable pour voie intrathécale
Les notices d'emballage de Lioresal sont disponibles pour les tailles d'emballage : - LIORESAL 10 mg comprimés, LIORESAL 25 mg comprimés
- LIORESAL 10 mg/20 ml solution injectable pour voie intrathécale, LIORESAL 10 mg/5 ml solution injectable pour voie intrathécale, LIORESAL 0,05 mg/1 ml solution injectable pour voie intrathécale
Pourquoi Lioresal est-il utilisé ? Pourquoi est-ce?
Groupe pharmacothérapeutique
Relaxants musculaires à action centrale
Indications thérapeutiques
Adultes
Lioresal intrathécal est indiqué chez les patients présentant une spasticité chronique sévère associée à une sclérose en plaques, des lésions ou d'autres troubles de la moelle épinière qui ne répondent pas aux traitements antispasmodiques oraux (y compris Lioresal oral) et/ou chez les patients qui présentent des effets secondaires inacceptables avec des doses thérapeutiquement valides. de ces antispasmodiques.
Le liorésal intrathécal a été utilisé avec succès chez les patients atteints de spasticité cérébrale, par exemple en cas de paralysie cérébrale, de traumatisme crânien ou d'infarctus cérébral ; cependant, l'expérience clinique est limitée.
De plus, certains patients atteints de tétanos ont également été traités avec succès pour réduire l'hyperréflexie, les clonies et le trismus.
Population pédiatrique
Lioresal est indiqué chez les patients âgés de 4 à moins de 18 ans présentant une spasticité chronique sévère d'origine cérébrale ou rachidienne (associée à un traumatisme, une sclérose en plaques ou une autre maladie de la moelle épinière) ne répondant pas aux antispasmodiques administrés par voie orale (y compris le baclofène oral) et/ou ayant présenté effets secondaires inacceptables à des doses orales efficaces.
Contre-indications Quand Lioresal ne doit pas être utilisé
Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
Le médicament ne doit pas être administré par voie intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée ou péridurale.
Précautions d'emploi Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Lioresal
Surveillance médicale
Il est recommandé d'implanter la pompe uniquement après évaluation de la réponse du patient à l'injection intrathécale du bolus de Lioresal et/ou à la titration. Compte tenu des risques auxquels le patient peut être confronté lors de la phase initiale de l'administration intrathécale et de la titration de Lioresal (dépression du système nerveux central, collapsus cardio-vasculaire, insuffisance respiratoire), Lioresal intrathécal doit être utilisé dans un environnement médical adéquatement équipé, en suivant scrupuleusement les instructions données au paragraphe "Posologie, mode et heure d'administration". En cas de surdosage mettant en jeu le pronostic vital et grave, les dispositifs de réanimation doit être prêt.
Surveillance des patients
Après l'implantation de la pompe, en particulier pendant la phase initiale d'utilisation de la pompe et chaque fois que la dose délivrée par la pompe et/ou la concentration de baclofène dans le réservoir est modifiée, le patient doit être étroitement surveillé jusqu'à ce que vous soyez sûr que la réponse du patient à la perfusion est acceptable et stable.
Il est important que le patient, les médecins qui le suivent et toutes les personnes impliquées dans la prise en charge du patient soient correctement informés des risques liés à ce type de traitement.Toute personne impliquée dans le traitement et les soins du patient doit connaître les signes et symptômes d'un surdosage, les procédures à suivre dans ce cas et comment manipuler la pompe à la maison.
Phase de sélection
Lors de l'administration de la dose test initiale (phase de sélection), il est très important de surveiller attentivement la fonction respiratoire et cardiovasculaire du patient (phase de sélection), en particulier si le patient lui-même présente des problèmes cardio-pulmonaires et une faiblesse des muscles respiratoires ou a été traité simultanément avec des médicaments. benzodiazépines ou opioïdes, qui peuvent augmenter le risque de dépression respiratoire.
Avant la phase de sélection initiale avec Lioresal intrathécal, le patient ne doit pas présenter de symptômes d'infections, car la présence d'une infection systémique peut interférer avec la réponse réelle du patient à l'injection en bolus intrathécal de Lioresal ou à la définition de la dose.
Remplissage du réservoir
Le remplissage du réservoir doit être effectué par du personnel dûment formé et qualifié, en suivant les instructions du fabricant de la pompe.
L'intervalle de remplissage du réservoir doit être soigneusement calculé afin d'éviter la vidange complète du réservoir qui pourrait provoquer une récidive de spasticité sévère ou l'apparition de syndrome malin des neuroleptiques, d'hyperthermie et d'états confusionnels (voir rubrique « Précautions d'emploi - Effets de suspension ").
Le remplissage doit être effectué dans des conditions d'asepsie maximales, pour éviter les contaminations microbiennes et les infections graves du Système Nerveux Central. Après chaque remplissage ou manipulation du réservoir, la situation clinique du patient doit être soigneusement observée.
Une extrême prudence doit être utilisée lors du remplissage d'une pompe implantable avec accès direct au cathéter intrathécal. L'injection directe dans le cathéter par ce port peut entraîner un surdosage très dangereux.
Considérations supplémentaires pour la détermination de la dose
Pour éviter une hypotonie excessive et les chutes qui s'ensuivent, le Lioresal intrathécal doit être utilisé avec prudence si un certain degré de spasticité est nécessaire pour maintenir une position verticale et pour équilibrer la marche ou s'il est utilisé pour maintenir des fonctions majeures.
En fait, il peut être important de maintenir un certain tonus musculaire et de permettre des spasmes occasionnels pour soutenir la fonction circulatoire et prévenir la formation de thrombose veineuse profonde.
Avant de commencer le traitement par Lioresal intrathécal, il convient d'essayer d'interrompre les antispasmodiques oraux concomitants, afin d'éviter d'éventuels surdosages ou interactions médicamenteuses ; dans cette phase, le médecin doit suivre attentivement le patient. Cependant, une réduction brutale ou l'arrêt des traitements antispasmodiques concomitants pendant l'utilisation chronique par voie intrathécale de Lioresal doit être évitée.
Précautions pour les patients pédiatriques
Pour les patients présentant une spasticité due à un traumatisme crânien, il est recommandé de ne pas procéder à une thérapie Lioresal intrathécale à long terme jusqu'à ce que les symptômes de spasticité se stabilisent (au moins un an après la blessure). Les enfants doivent avoir un poids corporel suffisant pour appliquer la pompe implantable pour perfusion chronique. L'utilisation de Lioresal intrathécal dans la population pédiatrique ne doit être prescrite que par des médecins spécialistes ayant les connaissances et l'expérience appropriées. Les données cliniques sur la sécurité et l'efficacité de l'utilisation de Lioresal intrathécal chez les enfants de moins de 4 ans sont très limitées.
Précautions pour certaines catégories de patients
Chez les patients présentant une circulation anormale du liquide céphalo-rachidien, la distribution du médicament et, par conséquent, son activité antispastique, peuvent être inadéquates.
Les patients souffrant de troubles psychotiques, de schizophrénie, d'états confusionnels ou de maladie de Parkinson doivent être traités par Lioresal par voie intrathécale avec une grande prudence et étroitement surveillés, car des exacerbations des maladies susmentionnées ont été observées lors de l'administration orale de baclofène. Une attention particulière doit être portée aux patients souffrant d'épilepsie ; Des cas de convulsions ont été rapportés lors d'un surdosage ou d'un arrêt de Lioresal intrathécal, ainsi que chez des patients traités par des doses thérapeutiques de baclofène intrathécal.
Le liorésal intrathécal doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des troubles du système nerveux autonome tels que la dysréflexie autonome.
La présence de stimuli nociceptifs ou l'arrêt brutal du Lioresal intrathécal peut provoquer des épisodes d'altérations du système nerveux autonome telles que la dysréflexie autonome. Lioresal doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cérébrovasculaire ou respiratoire, car ces affections peuvent être exacerbées par le baclofène. Les interactions entre le baclofène administré par voie intrathécale et les troubles latents non liés au SNC sont très improbables; en effet, la biodisponibilité systémique du médicament après administration intrathécale est en fait bien plus faible que pour une administration orale.
Cependant, après un traitement oral par Lioresal, certaines observations suggèrent qu'il faut être prudent dans les situations suivantes : antécédent d'ulcère gastroduodénal, hypertonie sphinctérienne préexistante.
Insuffisance rénale
Des issues neurologiques sévères ont été rapportées chez des patients insuffisants rénaux après un traitement oral par Lioresal. Par conséquent, des précautions doivent être prises lors de l'administration de Lioresal par voie intrathécale à des patients insuffisants rénaux.
Patients âgés > 65 ans
Les patients âgés peuvent être plus sensibles aux effets secondaires du liorésal oral au stade de la titration et le même concept peut être appliqué au liorésal intrathécal.
Effets de suspension
L'arrêt brutal du traitement par Lioresal intrathécal, quelle qu'en soit la cause, a entraîné une augmentation de la spasticité, du prurit, des paresthésies et de l'hypotension, entraînant un état d'hyperactivité avec des spasmes rapides non contrôlés, une hyperthermie et des symptômes liés au syndrome malin des neuroleptiques (SMN), ( p. état physique et raideur musculaire). Des convulsions, des convulsions/épilepsie, une rhabdomyolyse, une coagulopathie, une défaillance multiviscérale et le décès ont été rapportés dans de rares cas. Tous les patients recevant un traitement intrathécal par Lioresal sont potentiellement à risque après l'arrêt du traitement.
Certaines caractéristiques cliniques associées à l'arrêt intrathécal de Lioresal peuvent provoquer une dysréflexie autonome, une infection (septicémie), une hyperthermie maligne, un syndrome malin des neuroleptiques ou d'autres affections associées à un état hypermétabolique ou à une rhabdomyolyse diffuse.
Les patients et les soignants doivent être informés de l'importance de planifier des visites de recharge et bien éduqués sur les signes et les symptômes du sevrage intrathécal de Lioresal, en particulier ceux qui se manifestent au stade précoce du syndrome de sevrage.
Dans de nombreux cas, les symptômes de sevrage sont apparus quelques heures à quelques jours après l'arrêt du traitement au baclofène. Les causes d'un arrêt brutal du traitement par baclofène intrathécal comprennent un dysfonctionnement du cathéter de perfusion (en particulier une déconnexion), un faible volume dans le réservoir de la pompe à perfusion et une décharge de la batterie ; dans certains cas, l'erreur humaine peut avoir été une cause contributive ou contribué à l'interruption brutale.
Afin d'éviter une "suspension brutale du baclofène intrathécal, il est donc nécessaire de porter une attention particulière à la programmation et au contrôle du système de perfusion, à la planification de la recharge, aux procédures et aux alarmes des pompes".
Le traitement proposé pour l'arrêt du Lioresal intrathécal consiste à reprendre le Lioresal intrathécal à la même posologie ou à une posologie proche qu'avant l'interruption.Toutefois, si la récupération de la libération intrathécale est ralentie, un traitement par agonistes GABAergiques comme le Lioresal oral, ou par voie orale , les benzodiazépines entérales ou intraveineuses peuvent prévenir des séquelles potentiellement mortelles. Oral Lioresal seul ne doit pas être utilisé pour bloquer la progression des effets de sevrage du baclofène intrathécal.
Masse inflammatoire au-dessus du cathéter implanté
Il y a eu des rapports d'une masse inflammatoire sur le cathéter implanté qui peut entraîner des troubles neurologiques graves, y compris la paralysie. Bien qu'ils aient été rapportés avec le Lioresal intrathécal, ils n'ont pas été confirmés par IRM de contraste (tomographie par résonance magnétique) ou histopathologie. Il n'y a eu aucun cas associé au baclofène comme seul traitement. Des études précliniques dans des modèles animaux ont montré que la formation de masse inflammatoire est directement liée à une dose élevée et/ou une concentration élevée d'opioïdes intrathécaux et qu'aucune masse inflammatoire ne s'est formée avec le baclofène intrathécal comme seul agent. Les symptômes les plus fréquents associés à la masse inflammatoire sont : 1) diminution de la réponse thérapeutique (aggravation de la spasticité, retour d'une spasticité auparavant bien contrôlée, symptômes de sevrage, mauvaise réponse à des doses croissantes ou à des augmentations de dose fréquentes ou importantes, 2) douleur, 3 ) déficit/dysfonctionnement neurologique. Les cliniciens doivent surveiller attentivement les patients sous thérapie intrarachidienne pour détecter tout nouveau signe ou symptôme neurologique, en particulier s'ils utilisent des composés ou des mélanges contenant des opiacés. Chez les patients présentant de nouveaux signes ou symptômes neurologiques indicatifs d'une masse inflammatoire, une consultation neurochirurgicale doit être envisagée car de nombreux symptômes associés à une masse inflammatoire ne sont pas différents des symptômes des patients présentant une spasticité sévère liée à la maladie. Dans certains cas, l'utilisation d'une procédure d'imagerie peut être appropriée pour confirmer ou infirmer le diagnostic d'une masse inflammatoire.
Interactions Quels médicaments ou aliments peuvent modifier l'effet de Lioresal
Informez votre médecin ou votre pharmacien si vous avez récemment pris des médicaments, même ceux sans ordonnance.
Il existe peu d'expérience avec l'utilisation de Lioresal intrathécal en association avec des médicaments systémiques pour prédire des interactions spécifiques, bien qu'il soit supposé que la faible exposition systémique au baclofène observée après administration intrathécale peut réduire le potentiel d'interactions pharmacocinétiques.
Interactions prévues pour lesquelles l'utilisation concomitante n'est pas recommandée
Inhibiteurs de la lévodopa/DDC
L'utilisation concomitante de Lioresal par voie orale et d'inhibiteurs de la lévodopa/DOPA décarboxylase (DDC) a entraîné un risque accru d'événements indésirables tels que des hallucinations visuelles, de la confusion, des maux de tête et des nausées. Une aggravation des symptômes du parkinsonisme a également été rapportée. Des précautions doivent être prises lorsque Lioresal est administré par voie intrathécale. administré aux patients recevant un traitement par lévodopa/inhibiteur de la DDC.
Interactions observées à prendre en compte
Anesthésiques
L'utilisation concomitante de baclofène intrathécal et d'anesthésiques généraux (p. ex., fentanyl, propofol) peut augmenter le risque de maladie cardiaque et de convulsions. Par conséquent, il convient d'être prudent lors de l'administration d'anesthésiques aux patients recevant du Lioresal par voie intrathécale.
Interactions prévues à prendre en compte
Morphine
L'utilisation combinée de morphine et de Lioresal par voie intrathécale a provoqué une hypotension chez un patient. Il n'est pas exclu que cette association puisse potentiellement provoquer une dyspnée ou d'autres symptômes liés au SNC.
La co-administration d'autres médicaments par voie intrathécale avec Lioresal n'a pas été prouvée et il n'y a donc pas de données sur la sécurité d'un tel traitement.
Alcool et autres composés ayant une action sur le SNC
Les effets dépresseurs du système nerveux central de l'alcool et d'autres médicaments agissant sur le SNC (par exemple, analgésiques, neuroleptiques, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques) peuvent augmenter l'effet intrathécal de Lioresal.
Antidépresseurs tricycliques
Le traitement par des antidépresseurs tricycliques lors de l'utilisation de Lioresal par voie orale peut augmenter les effets de Lioresal, entraînant ainsi une hypotonie musculaire prononcée. Par conséquent, des précautions particulières doivent être prises si Lioresal intrathécal est utilisé avec cette association.
Antihypertenseurs
Étant donné que le traitement par Lioresal oral en association avec des antihypertenseurs peut augmenter la diminution de la pression artérielle, il est nécessaire de contrôler la pression artérielle et d'ajuster la posologie de l'antihypertenseur en conséquence.
Avertissements Il est important de savoir que :
Fertilité, grossesse et allaitement
Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre tout médicament.
Grossesse
Les données sur l'utilisation de Lioresal intrathécal chez la femme enceinte sont limitées.
Après administration intrathécale de Lioresal, de petites quantités de baclofène peuvent être détectées dans le plasma maternel. Les données animales ont montré que le baclofène peut traverser la barrière placentaire. Par conséquent, Lioresal intrathécal ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins que le bénéfice attendu ne l'emporte sur le risque potentiel pour le fœtus.
L'heure du repas
Après administration orale de Lioresal à des doses thérapeutiques orales, le baclofène passe dans le lait maternel, mais en si petites quantités qu'il ne devrait y avoir aucun effet secondaire sur le bébé.
Après administration intrathécale de Lioresal, de petites quantités de baclofène peuvent être détectées dans le plasma maternel. Par conséquent, on ne suppose pas que le baclofène se trouve dans le lait de la mère qui a reçu un traitement intrathécal Lioresal et aucune recommandation particulière n'est donnée.
La fertilité
Il n'y a pas de recommandations particulières pour les femmes en âge de procréer. Des études chez l'animal ont montré qu'il est peu probable que le baclofène intrathécal ait un effet indésirable sur la fertilité dans des conditions cliniquement pertinentes.
Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines
Des effets dépresseurs du système nerveux central (SNC) tels que la somnolence et la sédation ont été rapportés chez certains patients atteints de liorésal intrathécal. Les autres événements répertoriés comprennent l'ataxie, les hallucinations, la diplopie et les symptômes de sevrage. Les patients doivent être avertis que le médicament peut diminuer la vigilance lors de la conduite de véhicules à moteur ou d'autres machines dangereuses.
Informations importantes sur certains des excipients
Lioresal 0,05 mg/1 ml contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose, c'est-à-dire qu'il est pratiquement « sans sodium ».
Lioresal 10mg/5ml contient moins de 1mmol (23mg) de sodium par dose, c'est à dire qu'il est pratiquement "sans sodium".
Lioresal 10 mg/20 ml contient 3,08 mmol (ou 70,80 mg) de sodium par dose. A prendre en considération chez les personnes suivant un régime pauvre en sodium
Posologie et mode d'utilisation Comment utiliser Lioresal : Posologie
Mode d'administration
L'efficacité de Lioresal intrathécal a été démontrée dans des essais contrôlés randomisés utilisant le système de perfusion programmable dédié. Ce dispositif est un système implantable équipé de réservoirs rechargeables pour l'administration de médicaments ; il est implanté dans une poche sous-cutanée habituellement dans la paroi abdominale. Le dispositif est connecté à un cathéter intrathécal qui atteint l'espace sous-arachnoïdien par voie sous-cutanée.
L'administration intrathécale de Lioresal via un système implantable ne doit être effectuée que par des médecins possédant les connaissances et l'expérience appropriées. Les informations spécifiques pour l'implantation, la programmation et/ou le remplissage de la pompe implantable sont fournies par les fabricants de pompe et doivent être scrupuleusement suivies
Dosage
Lioresal intrathécal est destiné à l'administration en bolus unique avec des doses d'essai (avec cathéter rachidien ou lombaire) et à une utilisation chronique avec une pompe implantable adaptée à l'administration continue de Lioresal intrathécal dans l'espace intrathécal. Afin d'établir le schéma posologique optimal, chaque patient subit une phase de sélection initiale avec un bolus intrathécal, qui est suivie d'une « titration individualisée minutieuse avant le traitement d'entretien.
Phase de sélection
Avant de commencer une perfusion chronique de Lioresal intrathécal, les patients doivent démontrer une réponse au traitement par bolus intrathécal de baclofène au stade du dépistage. Une dose test de Lioresal bolus est généralement administrée par injection lombaire ou par cathéter intrathécal pour vérifier la réponse. .
Habituellement, la dose d'essai initiale est de 25 mcg ou 50 mcg, qui peut être augmentée de 25 mcg à intervalles de 24 heures, jusqu'à ce qu'une réponse clinique d'une durée comprise entre 4 et 8 heures soit observée; la dose doit être administrée en totalité en au moins une minute.
Les ampoules à faible dose (0,05 mg/1 ml) sont particulièrement adaptées à cet usage. La première dose doit être administrée dans un environnement équipé pour la réanimation. Afin de définir un patient répondant au traitement, une diminution significative du tonus musculaire et/ou de la fréquence et/ou de la sévérité des spasmes doit se produire.
La sensibilité au traitement Lioresal intrathécal est très variable d'un sujet à l'autre. Des cas de surdosage sévère (coma) ont été rapportés chez des patients adultes traités avec une dose test de 25 microgrammes.
Les patients qui ne répondent pas à une dose test de 100 mcg ne doivent pas être traités avec des quantités supplémentaires du médicament et ne doivent pas être inclus dans un traitement chronique par perfusion intrathécale.
Population pédiatrique
Pour les patients âgés de 4 à moins de 18 ans, la dose initiale du test de ponction lombaire doit être de 25 à 50 mcg/jour en fonction de l'âge et du poids de l'enfant. Les patients qui ne répondent pas peuvent recevoir une augmentation de dose de 25 mcg/jour chaque 24 heures Chez les patients pédiatriques, la dose de sélection maximale ne doit pas dépasser 100 mcg/jour.
Titrage des doses
Après avoir confirmé, avec les doses test bolus, que le patient répond bien au traitement par Lioresal intrathécal, une perfusion intrathécale est décidée à l'aide d'un dispositif d'administration adapté.
Pour déterminer la dose quotidienne totale initiale de Lioresal intrathécal à utiliser dans le dispositif, la dose ayant donné un effet positif dans la phase de sélection doit être doublée et administrée sur une période de 24 heures. Dans le cas où l'efficacité de la dose bolus a duré plus de 12 heures, la dose quotidienne initiale doit être la même que la dose bolus administrée mais lentement sur 24 heures. La posologie ne doit pas être augmentée dans les 24 premières heures.
Après les premières 24 heures, la posologie doit être ajustée lentement, avec de petites variations quotidiennes pour obtenir l'effet souhaité, en augmentant la dose de 10 à 30% pour éviter le surdosage.Avec les pompes programmables, la posologie ne doit être augmentée qu'une fois toutes les 24 heures. Pour les pompes non programmables avec cathéter de 76 cm délivrant 1 ml par jour, il est préférable de respecter des intervalles de 48 heures avant d'évaluer la réponse. Si la dose journalière a été significativement augmentée et qu'aucun effet clinique n'a été observé, il est recommandé de vérifier la fonctionnement de la pompe ou du cathéter.
L'expérience avec des doses supérieures à 1000 mcg par jour est limitée.
Traitement d'entretien
L'objectif clinique est de maintenir autant que possible un tonus musculaire normal, de minimiser la fréquence et la gravité des spasmes sans induire d'effets secondaires intolérables.La dose la plus faible qui produit une réponse efficace doit être utilisée.
Le maintien d'une certaine spasticité est souhaitable pour éviter un sentiment de « paralysie » de la part du patient. De plus, un certain degré de tonus musculaire et des spasmes musculaires peuvent aider à soutenir la fonction circulatoire et éventuellement à prévenir la thrombose veineuse profonde.
Pour maintenir une réponse optimale au cours d'un traitement chronique, de nombreux patients ont besoin d'une augmentation progressive de la dose au fil du temps.
Pour maintenir correctement le contrôle des symptômes, la dose quotidienne peut être augmentée progressivement de 10 à 30 % ; l'augmentation peut être obtenue en ajustant le débit de la pompe et/ou la concentration intrathécale de Lioresal dans le réservoir.
La dose quotidienne peut également être réduite de 10 à 30 % en cas d'effets secondaires chez le patient. La nécessité d'augmenter la dose peut suggérer une obstruction du cathéter, un déplacement du cathéter du site ou un dysfonctionnement de la pompe.
La dose d'entretien pour une perfusion intrathécale continue de baclofène peut aller de 10 mcg/jour à 1200 mcg/jour ; la plupart des patients répondent bien à des doses comprises entre 300 et 800 mcg/jour.
Dans les traitements à long terme, environ 5 % des patients deviennent réfractaires à une augmentation de dose. Cela peut être dû à des problèmes de tolérance ou de libération du médicament (voir « Précautions d'emploi - Effets de sevrage »).
L'expérience est insuffisante pour définir les moyens de traiter la tolérance aux médicaments ; cependant, ce phénomène a parfois été traité à l'hôpital au moyen d'un « retrait du médicament qui consiste en la réduction progressive du Lioresal intrathécal sur une période de 2 à 4 semaines en passant à des méthodes alternatives pour le traitement de la spasticité (ex. morphine intrathécale). Après quelques jours, la réponse au Lioresal intrathécal peut être rétablie : dans ce cas, le traitement doit reprendre à partir de la dose initiale à perfuser, suivie d'une phase de titration pour éviter un surdosage. une réadministration ultérieure de baclofène doit être fait dans un hôpital. Des contrôles cliniques sont toujours nécessaires pour vérifier l'adéquation de la dose, le fonctionnement de l'appareil, la surveillance d'éventuels effets secondaires ou signes d'infections.
Suspension
Sauf en cas d'urgence liée à un surdosage ou à des effets indésirables particulièrement graves, le traitement par Lioresal intrathécal doit toujours être interrompu progressivement, en diminuant progressivement la dose. Lioresal intrathécal ne doit pas être arrêté brutalement (voir "Précautions d'emploi").
Populations particulières
Insuffisance rénale
Aucune étude n'a été menée chez des patients insuffisants rénaux recevant un traitement intrathécal par Lioresal. Le baclofène étant majoritairement éliminé sous forme inchangée par voie rénale, chez les patients insuffisants rénaux, il doit être administré avec une prudence et une prudence particulières (voir « Précautions d'emploi »).
Insuffisance hépatique
Aucune étude n'a été menée chez des patients insuffisants hépatiques recevant un traitement intrathécal par Lioresal. Étant donné que le foie ne joue aucun rôle significatif dans le métabolisme du baclofène après l'administration intrathécale de Lioresal, aucun ajustement posologique n'est recommandé. Par conséquent, l'insuffisance hépatique ne devrait pas affecter l'exposition systémique au médicament.
Population pédiatrique
Chez les enfants âgés de 4 à < 18 ans présentant une spasticité d'origine cérébrale et rachidienne, la dose d'entretien initiale par perfusion continue au long cours de Lioresal intrathécal est comprise entre 25 et 200 mcg/jour (dose médiane : 100 mcg/jour). La dose quotidienne totale a tendance à augmenter au cours de la première année de traitement, c'est pourquoi la dose d'entretien doit être ajustée en fonction de la réponse clinique individuelle. L'expérience est limitée avec des doses supérieures à 1000 mcg/jour.
La sécurité et l'efficacité de Lioresal intrathécal dans le traitement de la spasticité sévère d'origine cérébrale ou rachidienne chez l'enfant de moins de 4 ans n'ont pas été établies (voir "Précautions d'emploi").
personnes agées
Au cours des essais cliniques, de nombreux patients de plus de 65 ans ont été traités par Lioresal intrathécal sans risque plus élevé que les patients plus jeunes. Aucun problème particulier n'est à prévoir pour cette tranche d'âge car les doses sont adaptées individuellement (voir "Précautions d'emploi").
Surdosage Que faire si vous avez pris trop de Lioresal
Il est recommandé de porter une attention particulière à la détection précoce des symptômes d'un éventuel surdosage, notamment lors de la phase initiale de sélection et d'ajustement posologique ; la même prudence doit être exercée lors de la reprise d'un traitement précédemment interrompu par Lioresal intrathécal. Des signes de surdosage peuvent apparaître soudainement ou insidieusement.
Symptômes de surdosage: hypotonie musculaire excessive, somnolence, vertiges, sensations vertigineuses, convulsions, perte de conscience, hypothermie, salivation, nausées, vomissements. Une dépression respiratoire, une apnée et un coma peuvent survenir en cas de surdosage sévère. Des surdosages graves peuvent survenir, par exemple, en raison d'un relâchement excessif du cathéter en cas de repositionnement de celui-ci. D'autres causes de surdosage peuvent être dues à des erreurs de programmation, des augmentations de dose trop rapides, un traitement concomitant par baclofène oral. Vérifiez toujours que le surdosage n'est pas dû à un dysfonctionnement de la pompe.
Traitement
Il n'existe pas d'antidote spécifique en cas de surdosage en baclofène intrathécal, dans tous les cas il est recommandé de suivre ces étapes :
- Retirez tout résidu de baclofène de la pompe le plus rapidement possible.
- Si le patient présente une dépression respiratoire, il doit être intubé, jusqu'à l'élimination complète du médicament.
Si l'injection lombaire n'est pas contre-indiquée, 30 à 40 ml de liquide céphalo-rachidien peuvent être envisagés au premier stade de l'intoxication afin de réduire les concentrations de baclofène.
Soutenir les fonctions cardiovasculaires. En cas de convulsions, le diazépam intraveineux doit être administré avec prudence.
En cas d'ingestion/prise accidentelle d'une dose excessive de Lioresal, informez-en immédiatement votre médecin ou rendez-vous à l'hôpital le plus proche.
Si vous avez des questions sur l'utilisation de Lioresal, demandez plus d'informations à votre médecin ou votre pharmacien.
Effets secondaires Quels sont les effets secondaires de Lioresal
Comme tous les médicaments, Lioresal est susceptible d'avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.
Les effets indésirables des essais cliniques (tableau 1) sont répertoriés par classes de systèmes d'organes MedDRA. Au sein de chaque classe de systèmes d'organes, les effets indésirables sont classés en fonction de leur fréquence, les effets les plus fréquents en premier. Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. De plus, pour chaque effet indésirable, la catégorie de fréquence correspondante est également fournie selon la convention suivante (CIOMS III) : Très fréquent (≥ 1/10) ; commun (≥ 1/100,
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Rare
Déshydratation.
Troubles psychiatriques
commun
Dépression, anxiété, agitation.
Rare
Idées suicidaires, tentative de suicide, hallucinations, paranoïa, état euphorique.
Troubles du système nerveux
Très commun
Somnolence, sensation d'instabilité.
commun
Convulsions, confusion, sédation, étourdissements/étourdissements, maux de tête, paresthésie, dysarthrie, léthargie, diminution de la coordination, insomnie, désorientation. Les convulsions et les céphalées apparaissent plus souvent chez les patients présentant une spasticité d'origine cérébrale que chez les patients présentant une spasticité d'origine rachidienne.
Rare
Ataxie, troubles de la mémoire, nystagmus.
Troubles oculaires
commun
Trouble de l'accommodation, vision trouble, diplopie.
Pathologies cardiaques
Rare
Bradycardie.
Pathologies vasculaires
commun
Hypotension.
Rare
Hypertension, thrombose veineuse profonde, rougeur de la peau, pâleur.
Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux
commun
Dépression respiratoire, pneumonie, dyspnée.
Problèmes gastro-intestinaux
commun
Nausées, vomissements, constipation, sécheresse de la bouche, diarrhée, diminution de l'appétit, augmentation de la salivation.Les nausées et les vomissements apparaissent plus souvent chez les patients atteints de spasticité cérébrale que chez les patients atteints de spasticité rachidienne.
Rare
Obstruction intestinale, dysphagie, hypogueusie.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
commun
Urticaire, prurit, œdème facial et/ou périphérique.
Rare
Alopécie, hyperhidrose.
Troubles musculo-squelettiques et du tissu conjonctif
Très commun
Hypotonie.
commun
Hypertonie.
Troubles rénaux et urinaires
commun
Incontinence urinaire, rétention urinaire, troubles de la vessie.
La rétention urinaire survient plus souvent chez les patients présentant une spasticité d'origine cérébrale que chez les patients présentant une spasticité d'origine rachidienne.
Maladies de l'appareil reproducteur et du sein
commun
Dysfonction sexuelle.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
commun
Asthénie, pyrexie, douleur, frissons.
Rare
Hypothermie.
Rare
Symptômes de sevrage potentiellement mortels dus à l'échec du médicament (voir « Précautions d'emploi - Effets de sevrage »).
Effets indésirables des notifications spontanées et des cas de la littérature (fréquence indéterminée)
Les effets indésirables suivants proviennent de l'expérience post-commercialisation avec Lioresal intrathécal via des notifications spontanées et des rapports de cas. Comme ces effets ont été rapportés sur une base volontaire à partir d'une population de taille inconnue, il n'est pas possible d'établir de manière fiable leur fréquence qui est donc classée comme non Les effets indésirables sont répertoriés par classe de systèmes d'organes dans MedDRA. Au sein de chaque classe de systèmes d'organes, les effets indésirables sont répertoriés par ordre décroissant de gravité.
Troubles du système nerveux : dysphorie.
Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : bradypnée.
Événements indésirables associés au système d'administration
Des événements indésirables liés au système d'administration du médicament (masse inflammatoire à l'extrémité du cathéter, luxation du cathéter avec complications possibles, infection de la poche sous-cutanée, méningite, surdosage dû à une mauvaise manipulation du dispositif) ont été rapportés, pour lesquels, en dans certains cas, une relation causale avec le baclofène ne peut être exclue (voir "Précautions d'emploi").
Le respect des instructions contenues dans la notice réduit le risque d'effets indésirables.
Si l'un des effets indésirables devient grave ou si vous remarquez un effet indésirable non mentionné dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien.
Expiration et conservation
Date de péremption : voir la date de péremption indiquée sur l'emballage. La date de péremption fait référence à l'emballage intact et correctement stocké.
ATTENTION : NE PAS UTILISER LE MEDICAMENT APRÈS LA DATE DE PÉREMPTION INDIQUÉE SUR L'EMBALLAGE.
espace de rangement
A conserver en dessous de 30°C.
Les médicaments ne doivent pas être jetés au tout à l'égout ou avec les ordures ménagères.Demandez à votre pharmacien comment éliminer les médicaments que vous n'utilisez plus.Cela contribuera à protéger l'environnement.
GARDER CE MEDICAMENT HORS DE LA VUE ET DE LA PORTEE DES ENFANTS
Composition
LIORESAL 0,05 mg/1 ml solution injectable pour voie intrathécale
Ingrédient actif : baclofène 0,05 mg. Excipients : chlorure de sodium ; eau pour préparations injectables; azote gazeux.
LIORESAL 10 mg/5 ml solution injectable pour voie intrathécale
Ingrédient actif : baclofène 10 mg. Excipients : chlorure de sodium ; eau pour préparations injectables; azote gazeux.
LIORESAL 10 mg/20 ml solution injectable pour voie intrathécale
Ingrédient actif : baclofène 10 mg. Excipients : chlorure de sodium ; eau pour préparations injectables; azote gazeux.
Forme et contenu pharmaceutiques
Solution injectable pour injection intrathécale ou perfusion intrathécale.
1 ampoule de 0,05 mg/1 ml ; 1 ampoule de 10 mg/5 ml ; 1 flacon de 10 mg/20 ml.
Notice d'emballage source : AIFA (Agence italienne des médicaments). Contenu publié en janvier 2016. Les informations présentes peuvent ne pas être à jour.
Pour avoir accès à la version la plus récente, il est conseillé d'accéder au site Internet de l'AIFA (Agence Italienne du Médicament). Avis de non-responsabilité et informations utiles.
01.0 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
LIORESAL SOLUTION INJECTABLE POUR USAGE INTRATHECAL
02.0 COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Un flacon contient: Principe actif : baclofène [mélange racémique des isomères R, (-) et S, (+) de l'acide b- (aminométhyl) -p-chlorohydrocinamique] 10 mg
Un flacon contient: Ingrédient actif : baclofène 10 mg
Un flacon contient: Ingrédient actif : baclofène 0,05 mg
Pour la liste des excipients, voir rubrique 6.1
03.0 FORME PHARMACEUTIQUE
Solution injectable pour injection intrathécale ou pour perfusion intrathécale.
04.0 INFORMATIONS CLINIQUES
04.1 Indications thérapeutiques
Adultes
Lioresal intrathécal est indiqué chez les patients présentant une spasticité chronique sévère associée à une sclérose en plaques, des lésions ou d'autres troubles de la moelle épinière qui ne répondent pas aux traitements antispasmodiques oraux (y compris Lioresal oral) et/ou chez les patients qui présentent des effets secondaires inacceptables avec des doses thérapeutiquement valides. de ces antispasmodiques.
Le liorésal intrathécal a été utilisé avec succès chez les patients atteints de spasticité cérébrale, par exemple en cas de paralysie cérébrale, de traumatisme crânien ou d'infarctus cérébral ; cependant, l'expérience clinique est limitée.
De plus, certains patients atteints de tétanos ont également été traités avec succès pour réduire l'hyperréflexie, les clonies et le trismus.
Population pédiatrique
Lioresal est indiqué chez les patients de 4 à 4 ans (traumatisme, sclérose en plaques ou autre maladie de la moelle épinière) ne répondant pas aux antispasmodiques administrés par voie orale (y compris le baclofène oral) et ou ayant présenté des effets secondaires inacceptables à des doses orales efficaces.
04.2 Posologie et mode d'administration
Lioresal intrathécal est destiné à l'administration en bolus unique avec des doses d'essai (avec cathéter rachidien ou lombaire) et à une utilisation chronique avec une pompe implantable adaptée à l'administration continue de Lioresal intrathécal dans l'espace intrathécal. Pour établir le schéma posologique optimal, chaque patient subit une phase de sélection initiale avec un bolus intrathécal, suivie d'une titration individuelle très précise de la dose avant le traitement d'entretien.
La phase de titration est nécessaire en raison de la grande variabilité individuelle des doses thérapeutiques optimales. L'efficacité du Lioresal intrathécal a été démontrée dans des essais contrôlés randomisés réalisés par Medtronic Inc. à l'aide du système de perfusion SynchroMed.Ce dispositif est un système implantable avec des réservoirs rechargeables pour l'administration du médicament ; il est généralement implanté dans une poche sous-cutanée dans la paroi abdominale. Le dispositif est relié par voie sous-cutanée à un cathéter intrathécal.En plus de celui mentionné ci-dessus, d'autres pompes peuvent être utilisées
s'est avéré approprié pour l'administration intrathécale de Lioresal.
L'administration de Lioresal intrathécal par des systèmes implantables ne doit être effectuée que par des médecins possédant les connaissances et l'expérience appropriées. Les informations spécifiques à l'implantation, à la programmation et/ou au remplissage de la pompe implantable sont fournies par les fabricants de pompe et doivent être scrupuleusement suivies.
Phase de sélection
Avant de commencer une perfusion chronique de Lioresal intrathécal, les patients doivent démontrer une réponse au traitement par bolus intrathécal de baclofène au stade du dépistage. Une dose test de Lioresal bolus est généralement administrée par injection lombaire ou par cathéter intrathécal pour vérifier la réponse. .
Habituellement, la dose d'essai initiale est de 25 mcg ou 50 mcg, qui peut être augmentée de 25 mcg à intervalles de 24 heures, jusqu'à ce qu'une réponse clinique d'une durée comprise entre 4 et 8 heures soit observée; la dose doit être administrée en totalité en au moins une minute.
Les ampoules à faible dose (0,05 mg/1 ml) sont particulièrement adaptées à cet usage.
La première dose doit être administrée dans un environnement équipé pour la réanimation.
Afin de définir un patient répondant au traitement, une diminution significative du tonus musculaire et/ou de la fréquence et/ou de la sévérité des spasmes doit se produire.
La sensibilité au traitement Lioresal intrathécal est très variable d'un sujet à l'autre. Des cas de surdosage sévère (coma) ont été rapportés chez des patients adultes traités avec une dose test de 25 microgrammes.
Les patients qui ne répondent pas à une dose test de 100 mcg ne doivent pas être traités avec des quantités supplémentaires du médicament et ne doivent pas être inclus dans un traitement chronique par perfusion intrathécale.
Pour les patients 4 à 4, la ponction lombaire doit être de 25 à 50 mcg / jour en fonction de l'âge et du poids de l'enfant. Les patients qui ne répondent pas peuvent recevoir une augmentation de dose de 25 mcg / jour toutes les 24 heures. Chez les patients pédiatriques, la dose de sélection maximale ne doit pas dépasser 100 mcg / jour.
Titrage des doses
Après avoir confirmé, avec les doses test bolus, que le patient répond bien au traitement par Lioresal intrathécal, une perfusion intrathécale est décidée à l'aide d'un dispositif d'administration adapté.
Pour déterminer la dose quotidienne totale initiale de Lioresal intrathécal à utiliser dans le dispositif, la dose ayant donné un effet positif dans la phase de sélection doit être doublée et administrée sur une période de 24 heures. Dans le cas où l'efficacité de la dose bolus a duré plus de 12 heures, la dose quotidienne initiale doit être la même que la dose bolus administrée mais lentement sur 24 heures. La posologie ne doit pas être augmentée dans les 24 premières heures.
Après les premières 24 heures, la posologie doit être ajustée lentement, avec de petites variations quotidiennes afin d'obtenir l'effet souhaité, en augmentant la dose de 10 à 30 % afin d'éviter un surdosage.
Avec les pompes programmables, le dosage ne doit être augmenté qu'une fois toutes les 24 heures. Pour les pompes non programmables avec un cathéter de 76 cm délivrant 1 ml par jour, il est préférable de respecter des intervalles de 48 heures avant d'évaluer la réponse. Si la dose quotidienne a été significativement augmentée et qu'aucun effet clinique n'est observé, il est recommandé de contrôler la pompe ou le cathéter.
L'expérience avec des doses supérieures à 1000 mcg par jour est limitée.
Les patients, en phase de sélection ou en période de titration posologique suivant l'implantation de la pompe, doivent être surveillés attentivement et hospitalisés dans un environnement parfaitement équipé. Des outils de réanimation doivent toujours être disponibles en cas d'effets indésirables graves mettant en jeu le pronostic vital soudain. être installés dans des centres hautement qualifiés pour ce type d'intervention, afin de minimiser les risques de la phase péri-opératoire.
Traitement d'entretien
L'objectif clinique est de maintenir autant que possible un tonus musculaire normal, de minimiser la fréquence et la gravité des spasmes sans induire d'effets secondaires intolérables.La dose la plus faible qui produit une réponse efficace doit être utilisée.
Le maintien d'une certaine spasticité est souhaitable pour éviter un sentiment de « paralysie » de la part du patient. De plus, un certain degré de tonus musculaire et des spasmes musculaires peuvent aider à soutenir la fonction circulatoire et éventuellement à prévenir la thrombose veineuse profonde.
Pour maintenir une réponse optimale au cours d'un traitement chronique, de nombreux patients ont besoin d'une augmentation progressive de la dose au fil du temps ; cela peut être dû à une diminution de la réactivité au traitement ou à une aggravation progressive de la maladie.
Pour maintenir correctement le contrôle des symptômes, la dose quotidienne peut être augmentée progressivement de 10 à 30 % ; l'augmentation peut être obtenue en ajustant le débit de la pompe et/ou la concentration intrathécale de Lioresal dans le réservoir.La dose journalière peut également être réduite de 10 à 20 % en cas d'effets secondaires chez le patient.
La nécessité d'augmenter la dose peut suggérer une obstruction du cathéter, un déplacement du cathéter du site ou un dysfonctionnement de la pompe.
La dose d'entretien pour une perfusion intrathécale continue de baclofène peut aller de 10 mcg/jour à 1200 mcg/jour ; la plupart des patients répondent bien à des doses comprises entre 300 et 800 mcg/jour.
Dans les traitements à long terme, environ 10 % des patients deviennent réfractaires à une augmentation de dose. Cela peut être dû à des problèmes de tolérance ou de libération du médicament (voir 4.4, rubrique - "Sevrage"). L'expérience est insuffisante pour définir les moyens de traiter la tolérance aux médicaments ; cependant, ce phénomène a parfois été traité à l'hôpital au moyen d'un « retrait du médicament qui consiste en la réduction progressive du Lioresal intrathécal sur une période de 2 à 4 semaines en passant à des méthodes alternatives pour le traitement de la spasticité (ex. morphine intrathécale). Après quelques jours, la réponse au Lioresal intrathécal peut être restaurée : dans ce cas, le traitement doit commencer à partir de la dose initiale à perfuser, suivie d'une phase de titration pour éviter un surdosage. une réadministration ultérieure de baclofène doit être fait dans un hôpital. Des contrôles cliniques sont toujours nécessaires pour vérifier l'adéquation de la dose, le fonctionnement de l'appareil, la surveillance d'éventuels effets secondaires ou signes d'infections.
Population pédiatrique
Chez les enfants de 4 à
La sécurité et l'efficacité de Lioresal intrathécal dans le traitement de la spasticité sévère d'origine cérébrale ou rachidienne chez les enfants de moins de 4 ans n'ont pas été établies (voir également rubrique 4.4).
Suspension
Sauf en cas d'urgence liée à un surdosage ou à des effets indésirables particulièrement graves, le traitement par Lioresal intrathécal doit toujours être interrompu progressivement, en diminuant progressivement la dose.
Spécifications du système de libération
Les flacons 10 mg / 5 ml et 10 mg / 20 ml de Lioresal intrathécal ont été spécialement développés pour les pompes à perfusion.
La concentration à utiliser dépend de la dose journalière totale à distribuer et du débit de libération de la pompe elle-même. Pour des recommandations plus spécifiques, il est recommandé de consulter le manuel du fabricant de la pompe.
Régime du système de libération
Le liorésal intrathécal est souvent administré en perfusion continue immédiatement après l'implantation de la pompe. Une fois la dose quotidienne et l'état fonctionnel du patient bien identifiés et la pompe réglée en conséquence, l'utilisation d'un système d'administration plus complexe peut être initiée, afin d'optimiser le contrôle de la spasticité à sa variation circadienne. Par exemple, les patients qui ont des spasmes accrus pendant la nuit peuvent avoir besoin d'augmenter la dose pendant ces heures de 20 %. Les changements de débit doivent être programmés 2 heures avant l'effet clinique souhaité.
L'expérience clinique avec Lioresal intrathécal chez les patients de moins de 18 ans est très limitée.
04.3 Contre-indications
Hypersensibilité au baclofène ou à l'un des excipients.
Le médicament ne doit pas être administré par voie intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée ou péridurale.
La grossesse et l'allaitement (voir 4.6).
04.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi appropriées
Matériel et compétences requis
Il est recommandé d'implanter la pompe uniquement après évaluation de la réponse du patient à l'injection intrathécale du bolus de Lioresal et/ou à la titration. Compte tenu des risques auxquels le patient peut être confronté lors de la phase initiale de l'administration intrathécale et de la titration de Lioresal (dépression du système nerveux central, collapsus cardiovasculaire, insuffisance respiratoire), Lioresal intrathécal doit être utilisé dans un environnement médical équipé de manière appropriée, en suivant scrupuleusement les instructions données dans la rubrique 4.2 décrite ci-dessus. "Posologie et mode d'administration". Les dispositifs de réanimation doivent être prêts en cas de décès. -surdosage grave et menaçant Les médecins doivent être correctement formés avant d'initier un traitement par Lioresal par voie intrathécale.
Surveillance des patients
Après l'implantation de la pompe, en particulier pendant la phase initiale d'utilisation de la pompe et chaque fois que la dose délivrée par la pompe et/ou la concentration de baclofène dans le réservoir est modifiée, le patient doit être étroitement surveillé jusqu'à ce que vous soyez sûr que la réponse du patient à la perfusion est acceptable et stable.
Il est important que le patient, les médecins qui le suivent et toutes les personnes impliquées dans la prise en charge du patient soient correctement informés des risques liés à ce type de traitement. Toute personne impliquée dans le traitement et les soins du patient doit connaître les signes et symptômes d'un surdosage, les procédures à suivre dans ce cas et comment manipuler la pompe à la maison.
Masse inflammatoire au sommet du cathéter implanté : Il y a eu des rapports d'une masse inflammatoire sur le cathéter implanté qui peut entraîner des troubles neurologiques graves, y compris la paralysie. [Bien qu'ils aient été rapportés avec le Lioresal intrathécal, ils n'ont pas été confirmés par IRM de contraste ou histopathologie. Il n'y a eu aucun cas associé au baclofène comme seul traitement. Des études précliniques dans des modèles animaux ont montré que la formation de masse inflammatoire est directement liée à une dose élevée et/ou une concentration élevée d'opioïdes intrathécaux et qu'aucune masse inflammatoire ne s'est formée avec le baclofène intrathécal comme seul agent.
Les symptômes les plus fréquents associés à la masse inflammatoire sont : 1) une diminution de la réponse thérapeutique (aggravation de la spasticité, retour d'une spasticité auparavant bien contrôlée, symptômes de sevrage, mauvaise réponse à des doses croissantes ou à des augmentations de dose fréquentes ou importantes, 2) la douleur, 3 ) déficit neurologique dysfonctionnement. Les cliniciens doivent surveiller attentivement les patients sous thérapie intrarachidienne pour détecter tout nouveau signe ou symptôme neurologique. Les cliniciens doivent utiliser leur jugement médical concernant la surveillance la plus appropriée spécifique aux besoins médicaux de leurs patients afin d'identifier les signes et symptômes prodromiques de la masse inflammatoire, en particulier s'ils utilisent des composés ou des mélanges contenant des opiacés. Chez les patients présentant de nouveaux signes ou symptômes neurologiques indicatifs d'une masse inflammatoire, une consultation neurochirurgicale doit être envisagée car de nombreux symptômes associés à une masse inflammatoire ne sont pas différents des symptômes observés chez les patients présentant une spasticité sévère liée à la maladie. Dans certains cas, l'utilisation d'une procédure d'imagerie peut être appropriée pour confirmer ou infirmer le diagnostic d'une masse inflammatoire.
Phase de sélection
Lors de l'administration de la dose test initiale (phase de sélection), il est très important de surveiller attentivement la fonction respiratoire et cardiovasculaire du patient, en particulier si le patient lui-même présente des problèmes cardio-pulmonaires et une faiblesse des muscles respiratoires ou a été traité simultanément par des benzodiazépines ou des opioïdes, ce qui peut augmenter le risque de dépression respiratoire.
Avant la phase de sélection initiale avec Lioresal intrathécal, le patient ne doit pas présenter de symptômes d'infections, car la présence d'une infection systémique peut interférer avec la réponse réelle du patient à l'injection en bolus de Lioresal intrathécal.
Système de pompe
Avant la phase de sélection initiale avec Lioresal intrathécal, le patient ne doit présenter aucun symptôme d'infection, car la présence d'une "infection systémique peut augmenter le risque de complications chirurgicales. De plus, une" infection peut compliquer la phase de détermination de la dose. Une "infection ou" une mauvaise application du cathéter intrathécal peut entraîner l'interruption soudaine de l'administration intrathécale de Lioresal et l'apparition d'un syndrome malin des neuroleptiques et d'une hyperthermie (voir 4.4, rubrique. "Suspension').
Remplissage du réservoir
Le remplissage du réservoir doit être effectué par du personnel dûment formé et qualifié, en suivant les instructions du fabricant de la pompe.
L'intervalle de remplissage du réservoir doit être soigneusement calculé pour éviter une vidange complète du réservoir, ce qui pourrait provoquer une récidive de spasticité sévère ou l'apparition de syndrome malin des neuroleptiques, d'hyperthermie et d'états confusionnels (voir 4.4, sec. "Suspension").
Le remplissage doit être effectué dans des conditions d'asepsie maximales, pour éviter les contaminations microbiennes et les infections graves du Système Nerveux Central. Après chaque remplissage ou manipulation du réservoir, la situation clinique du patient doit être soigneusement observée.
Une extrême prudence doit être utilisée lors du remplissage d'une pompe implantable avec accès direct au cathéter intrathécal. L'injection directe dans le cathéter par ce port peut entraîner un surdosage très dangereux.
Considérations supplémentaires pour la détermination de la dose
Pour éviter une hypotonie excessive et les chutes qui en résultent, le Lioresal intrathécal doit être utilisé avec prudence si un certain degré de spasticité est nécessaire pour maintenir une position droite et pour équilibrer la marche ou s'il est utilisé pour maintenir les fonctions principales.
En fait, il peut être important de maintenir un certain tonus musculaire et de permettre des spasmes occasionnels pour soutenir la fonction circulatoire et prévenir la formation de thrombose veineuse profonde.
Avant de commencer le traitement par Lioresal intrathécal, il faut essayer d'arrêter les antispasmodiques oraux concomitants pour éviter un surdosage ou des interactions médicamenteuses possibles ; dans cette phase, le médecin doit suivre attentivement le patient. Cependant, une réduction brutale ou l'arrêt des traitements antispasmodiques concomitants pendant l'utilisation chronique par voie intrathécale de Lioresal doit être évitée.
Précautions pour les patients pédiatriques
Pour les patients présentant une spasticité due à un traumatisme crânien, il est recommandé de ne pas procéder à une thérapie Lioresal intrathécale à long terme jusqu'à ce que les symptômes de spasticité se stabilisent (au moins un an après la blessure). Les enfants doivent avoir un poids corporel suffisant pour appliquer la pompe implantable pour perfusion chronique. L'utilisation de Lioresal intrathécal dans la population pédiatrique ne doit être prescrite que par des médecins spécialistes ayant les connaissances et l'expérience appropriées. Les données cliniques sur la sécurité et l'efficacité de l'utilisation de Lioresal intrathécal chez les enfants de moins de 4 ans sont très limitées.
Précautions pour certaines catégories de patients
Chez les patients présentant une circulation anormale du liquide céphalo-rachidien, la distribution du médicament et, par conséquent, son activité antispasmodique peut être inadéquate.
Les patients souffrant de troubles psychotiques, de schizophrénie, d'états confusionnels ou de maladie de Parkinson doivent être traités par Lioresal par voie intrathécale avec une grande prudence et étroitement surveillés, car des exacerbations des maladies décrites ci-dessus ont été observées lors de l'administration orale de Lioresal.
Une attention particulière doit être portée aux patients souffrant d'épilepsie ; Des cas de convulsions ont été rapportés lors d'un surdosage ou d'un arrêt de Lioresal intrathécal, ainsi que chez des patients traités par des doses thérapeutiques de Lioresal intrathécal.
Le liorésal intrathécal doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des troubles du système nerveux autonome tels que la dysréflexie autonome. La présence de stimuli nociceptifs ou l'arrêt brutal du Lioresal intrathécal peuvent provoquer des épisodes d'altérations du système nerveux autonome. quelle dysréflexie autonome.
Lioresal doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cérébrovasculaire ou respiratoire : en effet, ces affections peuvent être exacerbées par le baclofène.
Les interactions entre Lioresal intrathécal et troubles latents, non liés au SNC, sont très improbables ; en effet, la biodisponibilité systémique du médicament après administration intrathécale est en fait bien plus faible que pour une administration orale.
Cependant, après un traitement oral par Lioresal, certaines observations suggèrent qu'il faut être prudent dans les situations suivantes : antécédents d'ulcère gastroduodénal, hypertonie sphinctérienne préexistante, insuffisance rénale. Rarement, après traitement par Lioresal oral, des augmentations des valeurs SGOT, de la phosphatase alcaline et des taux de glucose sérique ont été observées.
De nombreux patients de plus de 65 ans ont été traités par Lioresal intrathécal au cours des essais cliniques, sans qu'aucun problème particulier ne survienne. Généralement, les patients âgés sont plus sensibles aux effets secondaires du baclofène oral au stade de la titration et le même concept peut être appliqué au Lioresal intrathécal. Cependant, comme les dosages sont soigneusement calculés individuellement, il ne devrait y avoir aucun problème pour déterminer la dose chez les patients âgés.
Suspension
L'arrêt brutal du traitement par Lioresal intrathécal, quelle qu'en soit la cause, a entraîné une augmentation de la spasticité, du prurit, des paresthésies et de l'hypotension, entraînant un état d'hyperactivité avec des spasmes rapides non contrôlés, une hyperthermie et des symptômes liés au syndrome malin des neuroleptiques (SMN), ( p. état physique et raideur musculaire). Des convulsions, des convulsions/épilepsie, une rhabdomyolyse, une coagulopathie, une défaillance multiviscérale et le décès ont été rapportés dans de rares cas. Tous les patients recevant un traitement intrathécal par Lioresal sont potentiellement à risque après l'arrêt du traitement.
Certaines caractéristiques cliniques associées à l'arrêt intrathécal de Lioresal peuvent provoquer une dysréflexie autonome, une infection (septicémie), une hyperthermie maligne, un syndrome malin des neuroleptiques ou d'autres affections associées à un état hypermétabolique ou à une rhabdomyolyse diffuse.
Les patients et les soignants doivent être informés de l'importance de planifier des visites de recharge et bien éduqués sur les signes et les symptômes du sevrage intrathécal de Lioresal, en particulier ceux qui se manifestent au stade précoce du syndrome de sevrage.
Dans de nombreux cas, les symptômes de sevrage sont apparus quelques heures à quelques jours après l'arrêt du traitement au baclofène. Les causes d'un arrêt brutal du traitement par baclofène intrathécal comprennent un dysfonctionnement du cathéter de perfusion (en particulier une déconnexion), un faible volume dans le réservoir de la pompe à perfusion et une décharge de la batterie ; dans certains cas, l'erreur humaine peut avoir été une cause contributive ou contribué à l'interruption brutale.
Afin d'éviter une "suspension brutale du baclofène intrathécal, il est donc nécessaire de porter une attention particulière à la programmation et au contrôle du système de perfusion, à la planification de la recharge, aux procédures et aux alarmes des pompes".
Les instructions fournies par les fabricants de pompes pour la plantation, la programmation et/ou le remplissage de la pompe doivent être strictement respectées.
Pour l'interruption brutale de Lioresal oral, surtout après une longue période de traitement, des états confusionnels, hallucinatoires, psychotiques, maniaques ou paranoïaques ainsi que des états convulsifs (état pathologique) et, comme phénomène de rebond, une aggravation temporaire de la spasticité ont été rapportés. .
04.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
Les données sur l'utilisation de Lioresal par voie intrathécale en association avec d'autres médicaments sont insuffisantes pour prédire des interactions spécifiques.
Un cas d'hypotension est rapporté pour l'utilisation combinée de morphine et de Lioresal intrathécal, il ne peut être exclu que cette association puisse potentiellement provoquer une dyspnée ou d'autres symptômes du SNC.
La co-administration d'autres médicaments avec Lioresal par voie intrathécale n'a pas été prouvée et il n'y a donc pas de données sur la sécurité d'un tel traitement.
Les effets dépresseurs du système nerveux central de l'alcool et d'autres médicaments agissant sur le SNC peuvent potentialiser l'effet intrathécal de Lioresal.
Le traitement par des antidépresseurs tricycliques lors de l'utilisation de Lioresal par voie orale peut augmenter les effets de Lioresal, entraînant ainsi une hypotonie musculaire prononcée. Par conséquent, des précautions particulières doivent être prises si Lioresal intrathécal est utilisé avec cette association.
Étant donné que le traitement par Lioresal oral en association avec des antihypertenseurs peut augmenter la diminution de la pression artérielle, il est nécessaire de contrôler la pression artérielle et d'ajuster la posologie de l'antihypertenseur en conséquence.
04.6 Grossesse et allaitement
Grossesse
Il n'y a pas d'études adéquates et contrôlées chez les femmes enceintes.
Le baclofène traverse le placenta. Lioresal intrathécal ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins que le bénéfice potentiel ne l'emporte sur le risque potentiel pour le fœtus.
Le liorésal administré par voie orale entraîne une augmentation de l'incidence des omphalocèles (hernies ventrales) chez les fœtus de rats auxquels on a administré 13 fois la dose maximale recommandée chez l'humain (en mg/kg). Cette anomalie n'a pas été trouvée chez les souris et les lapins.
L'heure du repas
Aux doses thérapeutiques orales, la substance active de Lioresal passe dans le lait maternel, mais en si petites quantités qu'il ne devrait y avoir aucun effet secondaire sur le bébé.
On ne sait pas si des niveaux déterminables du médicament sont présents dans le lait des femmes recevant du Lioresal par voie intrathécale.
04.7 Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Une certaine somnolence associée à l'utilisation de Lioresal intrathécal a été rapportée.
Les patients doivent être avertis que le médicament peut diminuer la vigilance lors de la conduite de véhicules à moteur ou d'autres machines dangereuses.
04.8 Effets indésirables
Dans de nombreux cas, un lien de causalité entre les événements observés et l'administration intrathécale de Lioresal ne peut être établi de manière unique dans la plupart des cas, car bon nombre des effets secondaires rapportés peuvent être une expression de la maladie sous-jacente. Cependant, certaines des réactions les plus fréquemment rapportées - somnolence, étourdissements, maux de tête, nausées, hypotension, hypotonie - semblent être liées au médicament.
Les effets indésirables sont classés par catégorie et fréquence, les plus fréquents en premier, selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; commun (≥ 1/100,
Tableau 1
Des effets secondaires associés au système d'administration du médicament (masse inflammatoire à l'extrémité du cathéter, luxation du cathéter avec complications possibles, infection de la poche sous-cutanée, méningite, surdosage dû à une mauvaise manipulation du dispositif) ont été rapportés, par lesquels dans certains cas cas, une relation causale avec le baclofène ne peut être exclue (voir rubrique 4.4).
04.9 Surdosage
Il est recommandé de porter une attention particulière à la détection précoce des symptômes d'un éventuel surdosage, notamment lors de la phase initiale de « sélection » et de « titrage de dose » ; la même prudence doit être exercée lors de la reprise d'un traitement précédemment interrompu par Lioresal intrathécal.
Des signes de surdosage peuvent apparaître soudainement ou insidieusement.
Symptômes de surdosage : hypotonie musculaire excessive, somnolence, étourdissements, vertiges, somnolence, convulsions, perte de connaissance, hypothermie, hypersalivation, nausées, vomissements. Une dépression respiratoire, une apnée et un coma peuvent survenir en cas de surdosage sévère.
Des surdosages graves peuvent survenir, par exemple, en raison d'un relâchement excessif du cathéter en cas de repositionnement de celui-ci. D'autres causes de surdosage peuvent être dues à des erreurs de programmation, des augmentations de dose trop rapides, des traitements concomitants par Lioresal oral. Vérifiez toujours que le surdosage n'est pas dû à un dysfonctionnement de la pompe.
Traitement
Il n'existe pas d'antidote spécifique en cas de surdosage intrathécal de Lioresal, dans tous les cas il est recommandé de suivre ces étapes :
1) Retirez toute solution résiduelle de Lioresal de la pompe le plus rapidement possible.
2) Si le patient présente une dépression respiratoire, il doit être intubé jusqu'à élimination complète du médicament.
Dans certains cas, il a été démontré que, pour contrecarrer les effets sur le système nerveux central, en particulier la somnolence et la dépression respiratoire, l'utilisation de physostigmine par voie intraveineuse peut être utile.
Cependant, la prudence est recommandée lorsque la physostigmine est utilisée, car des convulsions, une bradycardie et des troubles de la conduction cardiaque peuvent survenir.
Une dose totale de physostigmine comprise entre 1 et 2 mg par voie intraveineuse peut être tentée sur une période de 5 à 10 minutes. Les patients doivent être suivis attentivement pendant cette phase.
Des doses répétées de 1 mg à des intervalles de 30 à 60 minutes peuvent être administrées aux patients présentant une réponse positive dans le but de maintenir une respiration et une vigilance adéquates. La physostigmine peut être inefficace en cas de surdosage sévère ; les patients peuvent alors avoir besoin d'une assistance respiratoire.
Dans le cas où l'injection lombaire n'est pas contre-indiquée, au premier stade de l'intoxication, le retrait de 30 à 40 ml de liquide céphalorachidien peut être envisagé afin de réduire les concentrations de baclofène. administré avec prudence.
05.0 PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES
05.1 Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : Antispasmodique rachidien actif
Code ATC : M03B X01
Mécanisme d'action :
Le baclofène déprime à la fois les réflexes monosynaptiques et polysynaptiques de la moelle épinière en stimulant les récepteurs GABAB. Le baclofène est un analogue chimique du neurotransmetteur acide gamma-amino butyrique (GABA).
La transmission neuromusculaire n'est pas affectée par le baclofène. La molécule exerce un effet antinociceptif. Dans les maladies neurologiques associées aux spasmes des muscles squelettiques, Lioresal a un effet thérapeutique sur les contractions musculaires et a un effet positif sur les spasmes, l'automatisme et les clones douloureux. Lioresal améliore la motilité des patients, les rend plus autonomes dans leurs mouvements et facilite la physiothérapie.
Les conséquences importantes du traitement par Lioresal sont une amélioration de la marche, de la prévention et de la cicatrisation des escarres, une amélioration du sommeil due à l'élimination de la douleur des spasmes musculaires.De plus, les patients ont une amélioration de la fonction de la vessie et des sphincters. le cathétérisme est plus simple : tout cela conduit à une amélioration de la qualité de vie de ces patients.
Le baclofène a des propriétés dépressives générales du SNC, provoquant ainsi sédation, somnolence, dépression des systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Le liorésal intrathécal peut être considéré comme une alternative aux opérations neurochirurgicales destructrices.
Lorsque le baclofène est introduit directement dans l'espace intrathécal, il permet un traitement efficace de la spasticité avec des doses au moins 100 fois inférieures à celles utilisées par voie orale.
Bolus intrathécal
L'action débute généralement une demi-heure à 1 heure après l'administration d'une dose intrathécale unique. Le pic de l'effet spasmolytique survient environ 4 heures après l'administration et l'effet dure 4 à 8 heures. Le début, la réponse maximale et la durée d'action peuvent varier d'un patient à l'autre en fonction de la dose et de la gravité des symptômes, de la méthode et de la vitesse d'administration du médicament.
Perfusion continue
En perfusion continue, l'action antispasmodique du baclofène commence 6 à 8 heures après le début de la perfusion. L'effet maximal est observé dans les 24 à 48 heures.
05.2 Propriétés pharmacocinétiques
Les paramètres pharmacocinétiques suivants doivent être interprétés en fonction à la fois du type d'administration (intrathécale) et de la circulation lente du liquide céphalo-rachidien.
Absorption
La perfusion directe dans l'espace sous-arachnoïdien rachidien évite les processus d'absorption et permet la liaison aux récepteurs de la corne dorsale de la moelle épinière.
Distribution
Après une injection en bolus unique ou une perfusion rapide, le volume de distribution calculé à partir des concentrations dans le liquide céphalo-rachidien varie de 22 à 157 ml.
Des doses quotidiennes de 50 à 1200 microgrammes administrées par perfusion intrathécale continue produisent des concentrations de baclofène à l'état d'équilibre à
niveau de liquide céphalo-rachidien lombaire jusqu'à 130-1240 ng / ml.
D'après les valeurs de la demi-vie dans le liquide céphalo-rachidien, on observe que les concentrations à l'état d'équilibre sont atteintes en 1 à 2 jours.
Il n'y a pas de données se rapportant aux patients pédiatriques.
Pendant la perfusion intrathécale, les concentrations plasmatiques ne dépassent pas 5 ng/mL : ceci confirme que le baclofène traverse lentement la barrière hémato-encéphalique.Chez les patients pédiatriques, les concentrations plasmatiques respectives sont de 10 ng/mL ou moins.
Élimination
La demi-vie d'élimination dans le LCR après une injection en bolus unique ou une perfusion rapide de 50 à 136 mcg de baclofène varie de 1 à 5 heures.La demi-vie du baclofène après avoir atteint l'équilibre n'a pas été déterminée.
Aussi bien après une injection en bolus unique qu'après une perfusion sous-arachnoïdienne lombaire chronique avec une pompe implantable, la clairance du liquide céphalo-rachidien est d'environ 30 mL/h. Lorsque l'état d'équilibre est atteint au cours d'une perfusion intrathécale continue, le gradient de concentration entre le LCR lombaire et cisternal est compris entre 1,8 : 1 et 8,7 : 1 (moyenne 4 : 1). Ceci est d'une importance clinique significative car la spasticité des membres inférieurs peut être traitée efficacement avec moins d'effets sur les membres supérieurs et moins d'effets indésirables sur le SNC.
05.3 Données de sécurité précliniques
Les études de toxicité subaiguë et subchronique menées chez le rat et le chien avec une perfusion intrathécale continue de baclofène n'ont révélé, à l'examen histologique, aucun signe d'irritation ou d'inflammation locale.
Une étude de deux ans chez le rat a montré que le baclofène, administré par voie orale, n'est pas cancérigène. Dans la même étude, une augmentation dose-dépendante de l'incidence des kystes ovariens a été observée et une augmentation moins marquée des épisodes d'hypertrophie et d'hémorragie des glandes surrénales.
Des kystes ovariens ont été retrouvés à la palpation chez environ 5 % des patientes atteintes de sclérose en plaques et traitées par Lioresal par voie orale jusqu'à un an : dans la plupart des cas, ces kystes ont disparu spontanément au cours du traitement. Les kystes ovariens sont connus pour se développer spontanément dans la population féminine.
Études de mutagénicité in vitro Et in vivo ils n'ont montré aucun effet mutagène.
06.0 INFORMATIONS PHARMACEUTIQUES
06.1 Excipients
Chlorure de sodium; eau pour préparations injectables; azote gazeux.
06.2 Incompatibilité
Comme pour les autres médicaments, les ampoules de Lioresal pour administration intrathécale ne doivent pas être mélangées avec d'autres solutions pour perfusion ou injection.
Le dextrose s'est avéré incompatible avec le baclofène d'un point de vue chimique.
06.3 Durée de validité
LIORESAL 10 mg/20 ml solution injectable pour voie intrathécale : 5 ans
LIORESAL 10 mg/5 ml solution injectable pour voie intrathécale : 3 ans
LIORESAL 0,05 mg/1 ml solution injectable pour voie intrathécale : 3 ans
06.4 Précautions particulières de conservation
A conserver en dessous de 30°C.
Tenir hors de la portée et de la vue des enfants.
06.5 Nature du conditionnement primaire et contenu de l'emballage
Ampoules en verre incolore (verre de type I) de 1 à 5 et 20 ml :
1 flacon de 10 mg/20 ml
1 flacon de 10 mg / 5 ml
1 ampoule de 0,05 mg/1 ml
06.6 Instructions d'utilisation et de manipulation
Lioresal intrathécal est destiné à l'administration intrathécale et à la perfusion intrathécale continue, conformément aux instructions d'utilisation du système de perfusion.
Chaque flacon ne doit être utilisé qu'une seule fois. Il est recommandé de jeter chaque flacon même partiellement utilisé. Ne pas congeler les flacons. Ne pas stériliser les flacons à la chaleur.
Stabilité
Le Lioresal intrathécal est stable dans le système de perfusion SynchroMed pendant 11 semaines.
Le flacon de Lioresal à administrer par voie parentérale doit être contrôlé avec une attention particulière pour s'assurer qu'il n'y a pas de particules ou de décoloration de la solution avant l'administration.
Spécifications du médicament à libérer
La concentration spécifique à utiliser dépend de la dose quotidienne totale ainsi que du débit de la pompe. Il est recommandé de consulter le manuel du fabricant du système de libération pour des recommandations spécifiques.
Instructions pour la dilution
Pour les patients nécessitant des concentrations autres que 50 mcg/ml, 500 mcg/ml ou 2000 mcg/ml, Lioresal intrathécal doit être dilué dans des conditions aseptiques avec du chlorure de sodium pour préparations injectables (stérile et sans conservateur).
Systèmes de libération
Différents systèmes d'administration ont été utilisés pour l'administration à long terme de Lioresal intrathécal ; il s'agit notamment du système de perfusion Medtronic SyncroMed, un système d'administration implantable avec un réservoir rechargeable qui, après une anesthésie locale ou générale, est implanté dans une poche sous-cutanée, généralement située dans la paroi abdominale.
Cette pompe est reliée à un cathéter intrathécal qui passe par voie sous-cutanée pour atteindre l'espace sous-arachnoïdien.
Les spécifications de ce système de déclenchement peuvent être demandées directement au Fabricant. Avant d'utiliser un autre système de perfusion, les spécifications techniques, y compris la stabilité chimique du baclofène dans le réservoir, conformes à l'utilisation intrathécale de Lioresal doivent être confirmées.
07.0 TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Novartis Farma S.p.A.
Largo Umberto Boccioni, 1 - 21040 Origgio (Varese)
08.0 NUMÉRO D'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
LIORESAL 10 mg/20 ml solution injectable pour voie intrathécale AIC n. 022999039
LIORESAL 10 mg/5 ml solution injectable pour voie intrathécale AIC n. 022999041
LIORESAL 0,05 mg/1 ml solution injectable pour voie intrathécale AIC n. 022999054
09.0 DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION OU DE RENOUVELLEMENT DE L'AUTORISATION
Première autorisation: 19.02.1999
Renouvellement de l'autorisation: 01.06.2010
10.0 DATE DE RÉVISION DU TEXTE
Septembre 2011
