Sténose carotidienne

Généralité

La sténose carotidienne est une maladie qui affecte le système artériel carotide.

Le terme sténose, dans ce cas, indique une réduction du calibre vasculaire, à la suite de laquelle le flux sanguin en aval du rétrécissement est diminué; il s'ensuit un état de souffrance des organes qu'il atteint, dû à un manque d'oxygène et de nutriments transportés par le sang.

L'artère carotide irriguant les quartiers cérébraux, le visage et les yeux, une sténose carotidienne provoque la souffrance de ces zones anatomiques et au-delà ; en fait, la fonctionnalité des membres innervés par les zones affectées du cerveau est également compromise.

La principale cause de sténose carotidienne est l'athérosclérose, une forme particulière d'artériosclérose qui affecte les gros vaisseaux.

Qu'est-ce que la sténose carotidienne Anatomie pathologique

Stricte (du grec στενόω‰, étroit) de la carotide est le rétrécissement de la lumière du vaisseau carotidien. Avant de procéder à la description détaillée de la pathologie, il est utile de rappeler brièvement "l'anatomie du système carotidien. Ce dernier" est composé de :

• Deux artères carotides communes, droite et gauche.
• Deux branches pour une seule carotide commune : la carotide interne et externe.
• Branches collatérales, qui naissent des carotides internes et externes.

Le système carotidien, par ses diverses ramifications, alimente les districts cérébraux et les zones de la tête correspondant au visage et aux yeux. L'occlusion partielle ou totale de l'artère carotide se traduit par un phénomène ischémique affectant les tissus perfusés, puisque le débit du sang pompé par le cœur est compromis.L'issue d'une occlusion carotidienne est clairement dramatique, comme les tissus non oxygénés. subir une nécrose (mort cellulaire) La nécrose des tissus peut être suivie d'un accident vasculaire cérébral et, lorsque la sténose carotidienne est sévère, de la mort du malade.
Des études d'anatomie pathologique (c'est-à-dire sur l'aspect d'un tissu ou d'un organe atteint d'une maladie), menées sur les carotides atteintes de sténose, les caractéristiques suivantes sont ressorties :

• Les occlusions sont plus fréquentes dans la carotide gauche, qui naît directement de la crosse aortique, dans le thorax. La raison en est la suivante. L'athérosclérose affecte de préférence les gros vaisseaux, et, dans le cas de la carotide gauche, la connexion directe avec un plus grand le vaisseau le prédispose à des risques de sténose, d'origine athéromateuse, supérieure à la carotide droite ; ce dernier, en fait, naît de l'artère anonyme, qui à son tour naît de la crosse aortique.
• Les lésions cérébrales, dues à l'ischémie, sont plus ou moins marquées selon l'importance du rétrécissement des carotides. Il existe une proportionnalité directe : une plus grande occlusion du vaisseau signifie donc des dommages plus graves et une aggravation progressive des symptômes.
• Les occlusions surviennent le plus souvent au niveau des bifurcations et à l'origine des branches collatérales des carotides.

La sténose carotidienne est une pathologie typiquement masculine, puisque l'athérosclérose, principale cause de sténose, touche plus les hommes que les femmes. De plus, c'est une pathologie qui n'épargne personne, étant donné que l'athérosclérose est une maladie qui, tôt ou tard, touche chaque individu.

Causes de la sténose carotidienne. Physiopathologie

La principale cause de sténose carotidienne est l'athérosclérose, une forme particulière d'artériosclérose, qui affecte de préférence les vaisseaux artériels de gros calibre.L'athérosclérose se caractérise par l'apparition d'une tunique moyenne du vaisseau artériel, d'une plaque surélevée aux contours précis. Ce foyer est appelé athérome. L'athérome a une consistance fibrolipidique : la composante fibreuse est due à une prolifération du tissu conjonctif fibreux (tissu « cicatriciel ») ; la composante lipidique, quant à elle, provient du plasma sanguin et est constituée de cristaux de cholestérol, de triglycérides et de graisses. acides.
L'apparition d'un athérome est due à divers facteurs, tous également importants, les plus connus sont :

• Hypertension
• Obésité
• Fumée
• Hypercholestérolémie
• Vie sédentaire
• Diabète
• Vieillissement

L'athérome, qui se développe au niveau de la tunique intime du vaisseau, résulte d'un déséquilibre entre la paroi du vaisseau et le sang circulant dans la lumière de l'artère. En d'autres termes, les facteurs induisant l'athérosclérose provoquent une altération du flux sanguin dans le vaisseau au point de provoquer une lésion de la paroi vasculaire, c'est-à-dire de l'endothélium. La lésion crée une situation inflammatoire et attire les plasmocytes sanguins, tels que les globules rouges et les globules blancs, dont l'intervention génère la première petite plaque. L'hypertension, par exemple, crée un flux tourbillonnant dans les artères. Ceci explique pourquoi les athéromes se développent électivement là où il y a des bifurcations de la carotide : ici les contraintes auxquelles le vaisseau est soumis sont plus élevées. Un autre exemple d'instabilité dans la relation entre la paroi interne de la carotide et le sang concerne le vieillissement, événement qui touche tout individu, il diminue l'élasticité et la contractilité des artères, modifiant ainsi leur flux sanguin.
Le tableau s'enrichit, par ailleurs, de la formation, au niveau de l'athérome, d'un thrombus. Le thrombus est une masse solide de cellules sanguines. La conséquence est naturelle, puisque, là où une lésion se crée, il y a aussi le rappel des plaquettes, ou thrombocytes, et des facteurs qui interviennent dans le processus de coagulation.Ces acteurs contribuent à augmenter l'épaississement de l'athérome.À ce stade, la lumière du vaisseau artériel de la carotide se rétrécit davantage.
La possibilité que le thrombus se brise en particules plus petites, qui sont perdues dans la circulation sanguine, aggrave encore la situation. Ces particules libres, appelées emboles, peuvent atteindre le cerveau, accélérant les processus d'ischémie cérébrale et d'accident vasculaire cérébral.

Les autres causes de sténose carotidienne sont :

• Anévrismes
• Dysplasies fibromusculaires
• Artérite
• Entortillement
• Enroulage

Symptômes et signes

Un signe clinique d'une sténose carotidienne est l'absence de pulsations dans le vaisseau atteint. La vérification se fait par palpation et comporte une certaine incertitude. En effet, des pulsations peuvent également être présentes en association avec un rétrécissement de la carotide.
Le signe principal qui caractérise une sténose carotidienne est ce qu'on appelle accident ischémique transitoire, aussi connu sous le nom AIT. Elle est définie comme transitoire, puisqu'elle a une durée limite : pas plus de 24 heures. L'accident ischémique survient au niveau cérébral, facial et oculaire, c'est-à-dire les zones insuffisamment alimentées par l'artère carotide occluse.Les signes cliniques, dus à l'AIT, se manifestent par :

• Perte de contrôle du membre : hémiplégie du côté opposé à celui de la carotide occluse. Cela s'explique parce que - par exemple - l'hémisphère droit du cerveau, alimenté par la carotide droite, contrôle les membres du côté gauche du corps.
• Difficulté à parler : le langage devient parfois incompréhensible.
• Problèmes de vision : vision double ou floue. Cécité possible, qui se présente initialement par un voile noir ou gris qui tombe devant l'œil, dans ce cas l'œil atteint est du même côté que la carotide occluse.
• Manque de coordination dans la marche.
• Parésie du visage.

Si la sténose implique des lésions ischémiques de plus grande entité, qui durent jusqu'à 3 jours, elle est appelée COUENNE, c'est-à-dire déficits neurologiques ischémiques réversibles. Les symptômes sont similaires à ceux de l'AIT.
Enfin, si "l'occlusion de l'artère carotide est sévère et presque, voire pas du tout, complète, le symptôme qui en résulte est"AVC ischémique, ou un accident vasculaire cérébral. Les conséquences sont évidentes et non plus transitoires : l'individu, qui en est affecté, perd totalement la sensibilité, la faculté de mouvement et les différentes fonctions contrôlées par les zones non oxygénées par le flux sanguin.Dans la plupart des cas, cette situation conduit à décès.

Diagnostic

Un diagnostic initial de sténose carotidienne peut reposer sur la surveillance, par simple palpation, des pulsations de l'artère carotide.L'absence de pulsation au niveau d'une des deux carotides pourrait signifier qu'il existe une occlusion.

Un test important est le signe dit carotidien, utile pour déterminer non seulement la présence d'une sténose, mais aussi laquelle des deux voies carotidiennes est obstruée. Elle consiste à comprimer alternativement l'une des deux carotides, interrompant le flux sanguin qui traverse le vaisseau carotidien. Si l'artère carotide comprimée est saine, après un temps allant de 10 à 30 secondes, le patient présente des signes de malaise, de pâleur et de perte de connaissance. Si l'artère carotide comprimée est déjà occluse, le patient ne présente pas de symptômes, car à l'inverse, perméable, compense l'afflux inférieur, dû à la sténose, aux districts cérébraux.

Les tests de diagnostic instrumentaux consistent à :

• Échographie Doppler
• Angiographie numérique
• Angioscanner
• Angio

Échographie Doppler. Il s'agit d'un examen non invasif, utile au médecin pour identifier la position de la plaque d'athérome et le degré de sténose, c'est-à-dire de combien la lumière s'est rétrécie. En fait, c'est une méthode qui permet, grâce à une « échographie, d'observer la morphologie des parois des vaisseaux et d'identifier d'éventuelles anomalies ; à l'aide d'un Doppler, il est cependant possible d'évaluer, avec une « analyse échographique, la situation hémodynamique, c'est la vitesse du flux sanguin, dans la "zone carotidienne touchée par la plaque. Cette dernière donnée, c'est-à-dire la distance parcourue par le sang au point d'occlusion, révèle le degré de sténose de la plaque d'athérome.
Angiographie numérique. C'est l'examen le plus précis et utile pour évaluer le degré de sténose.Il consiste à injecter un produit de contraste iodé dans la circulation artérielle, au moyen d'un cathéter. Le cathéter est conduit dans la zone à explorer.Dans cette zone, le trajet du cathéter est suivi au moyen d'une instrumentation radiographique, qui montre la structure interne de la carotide.
Angiographie tomodensitométrique ou angio-TDM. Elle est basée sur le scanner de la zone carotidienne.Les images, obtenues par instrumentation radiographique, montrent la structure tridimensionnelle des cavités vasculaires carotidiennes.Il nécessite l'injection d'un produit de contraste iodé.
Angiographie par résonance magnétique ou angiographie. L'examen utilise un produit de contraste paramagnétique, qui est injecté au patient, il permet d'évaluer la localisation et l'étendue des altérations de la lumière du vaisseau carotidien.

Thérapie

La thérapie pharmacologique est utile pour améliorer les symptômes du patient ou pour prévenir leur aggravation, mais elle ne "répare" pas une lésion, telle que l'athérome, présente sur les artères.

• Médicaments qui fluidifient le sang. Ils sont utilisés pour éviter la formation, ou l'aggravation, de thrombus présents dans les zones touchées par les athéromes. L'aggravation d'un thrombus peut dégénérer, comme mentionné précédemment, en un embole. Pour fluidifier le sang, le patient peut recevoir :
• Les agents antiplaquettaires. Ils diminuent l'agrégation plaquettaire et la formation de grumeaux.L'un des plus utilisés est l'aspirine.
• Anticoagulants. Ils agissent sur les facteurs de coagulation. Ils doivent être utilisés avec précaution, avant une intervention chirurgicale ou si le patient souffre d'autres maladies nécessitant un traitement anticoagulant.L'un des plus utilisés est le coumadin.
• Médicaments limitant l'évolution de la plaque d'athérome
• Les hypolipémiants. Ils diminuent le taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang, c'est-à-dire les lipides qui agissent dans la formation de la plaque.
• Les antidiabétiques. Ils sont indiqués pour les diabétiques. Le diabète est une condition qui prédispose à la sténose carotidienne.
• Antihypertenseurs. Ils servent à normaliser la pression artérielle. Le flux sanguin tourbillonnant, généré par l'hypertension, favorise la lésion de l'intima des vaisseaux et la formation conséquente de plaques d'athérome.

La chirurgie, d'autre part, est la seule approche thérapeutique utile pour rétablir un flux sanguin normal dans l'artère carotide obstruée.
Deux types d'interventions sont possibles :

• Endoartériectomie. Avec cette chirurgie, la plaque d'athérome et les éventuels grumeaux et résidus, liés respectivement aux thrombus et aux emboles, sont éliminés.

  

  Cette technique consiste à retirer la tunique intime et une partie de celle du milieu, dans laquelle l'athérome est présent. Elle est pratiquée sous anesthésie locale, donc le patient reste conscient, par incision directe le long de la partie antérieure du cou. nécessite le chirurgien pour couper d'abord le flux sanguin dans l'artère carotide. À ce stade, le médecin peut inciser l'artère carotide, l'ouvrir et retirer la plaque. La zone d'incision est clairement identifiée grâce à l'instrumentation de diagnostic.Une fois la plaque retirée, le tissu vasculaire éliminé est remplacé par du tissu artificiel, ou d'origine veineuse.À ce stade, l'artère carotide est fermée.
• Angioplastie carotidienne et pose de stent. L'opération sert à "rejeter" la plaque d'athérome, rétablissant la taille normale de la lumière du vaisseau carotidien. Elle est réalisée sous anesthésie locale. Le chirurgien vasculaire opère à l'aide de deux cathéters : l'un est équipé d'un grillage métallique (stent) et l'autre de En les introduisant dans la circulation artérielle et en atteignant la zone touchée par l'athérome, le médecin s'assure, au moyen du ballon, de rétablir le diamètre normal de l'artère carotide occluse et, au moyen du métal maille, l'élargissement est maintenu, il n'est gonflé qu'une fois que le cathéter a été introduit dans la zone de la plaque. Il sera plus tard supprimé.

La chirurgie est nécessaire lorsque l'occlusion carotidienne affecte plus de 70 % de la lumière du vaisseau. Il en va de même dans les cas où, malgré le rétrécissement inférieur en termes de pourcentage, la symptomatologie prévoit la possibilité de situations critiques, telles que TIA, RIND ou accident vasculaire cérébral. En l'absence de ces affections symptomatiques graves et à des pourcentages de sténose inférieurs à 70 %, l'intervention n'est pas prioritaire en raison de l'extrême délicatesse des interventions chirurgicales impliquant l'artère carotide. Lorsque le patient présente un stade avancé de sténose carotidienne, les risques liés à l'intervention n'excèdent pas ceux pouvant créer un accident vasculaire cérébral, la plaque est donc éliminée.