Qu'est-ce que l'insuffisance cervicale ?
On parle d'« insuffisance cervicale » lorsque - en raison d'un défaut structurel ou fonctionnel, congénital ou acquis - le col est incapable de supporter une grossesse jusqu'à son terme. Autrement dit, le col présente une structure faible et peu tonique, ce qui ne lui permet pas de rester fermé pendant toute la durée de la grossesse.
Risques pour la grossesse
Pendant la gestation, le col de l'utérus (appelé aussi col de l'utérus) représente un support mécanique précieux qui empêche la sortie prématurée du fœtus. La pression exercée par ce dernier, qui augmente avec la croissance, peut conduire à une dilatation excessive du col incontinent même en l'absence de contractions utérines.
L'insuffisance cervicale - également appelée insuffisance cervicale ou incompétence cervicale - est donc une cause d'accouchement prématuré, qui à son tour est actuellement la principale cause de mortalité et de morbidité néonatales.
Incidence
En l'absence de critères clairs d'identification diagnostique, l'incidence de l'incompétence cervicale n'est pas clairement établie, mais sur la base des données disponibles, elle semble concerner environ 1 % de la population obstétricale ; en d'autres termes, une femme enceinte sur 100 a ce problème.
Causes
Dans la plupart des cas, l'insuffisance cervicale est une affection idiopathique, donc non imputable à des causes précises.L'incompétence cervicale, qui survient sans cause apparente, a donc tendance à rester inconnue, au moins jusqu'à la première grossesse, où elle peut entraîner des conséquences en série pour le fœtus : avortement au deuxième trimestre ou accouchement prématuré.
Les causes reconnues de l'incompétence cervicale comprennent à la fois des facteurs congénitaux, cependant d'observation rare, et des facteurs acquis, tels que des traumatismes obstétricaux antérieurs ou des interventions gynécologiques.
exposition intra-utérine au diéthylstilbestrol (DES*) ;
Anomalies mullériennes ;
anomalies du tissu conjonctif;
hypoplasie;
hypertrophie longitudinale.
Facteurs obstétricaux antérieurs : lacérations cervicales intrapartum ; dilatation forcée excessive du cou pour mettre fin volontairement à la grossesse; extraction par la culasse; multiparité; application de forceps
Interventions gynécologiques antérieures : conisation de la portio ; procédures d'excision électrochirurgicale, dilatation instrumentale du canal cervical.
Tableau.1: Causes de l'incompétence cervicale (Centaro A, Rondinelli M. "The treatment of" cervical-isthmic incompetence. "Ann Obstet Gynecol 1973; 94: 3-27).
Conisation
La conisation consiste en l'ablation d'un petit cône de tissu du col de l'utérus, au moyen de boucles électriques, de lasers ou de scalpels, à des fins diagnostiques et thérapeutiques, notamment dans le traitement des carcinomes cervicaux non invasifs ou des lésions prénéoplasiques.
Bien qu'il s'agisse d'une intervention conservatrice, qui préserve "l'intégrité fonctionnelle et structurelle de l'utérus, garantissant la possibilité de futures grossesses, il existe une" association entre la conisation et un risque accru d'accouchement prématuré, médiée par un "acquis et post-cervical". incompétence chirurgicale. Le risque est d'autant plus élevé que la hauteur du cône retiré est élevée, qui à son tour est proportionnelle à l'étendue du tissu anormal détecté lors de la colposcopie.
À quel point est-ce dangereux ?
L'incompétence cervico-isthmique est responsable de 16 % de tous les avortements spontanés, généralement au cours du deuxième trimestre, et de nombreux cas de prolapsus et/ou de rupture prématurée des membranes entraînant un accouchement prématuré d'un fœtus de faible poids. la prématurité est importante, mais elle peut être contenue par un diagnostic précoce.
Parmi les causes d'incompétence cervicale, le col court (ou court si vous préférez) se démarque, qui à son tour reconnaît diverses causes. Cette affection est diagnostiquée par échographie transvaginale, qui évalue la longueur du col de l'utérus en la comparant à une valeur seuil qui varie, selon les sources, de 2 à 2,5 centimètres. col de l'utérus lorsque le col mesure moins de 2,5 ou 2 centimètres de long. Plusieurs études ont montré que les chances d'une naissance prématurée augmentent à mesure que la longueur du col de l'utérus diminue.
* mesuré entre la semaine 16 et la semaine 18 chez les femmes ayant déjà accouché avant terme
Diagnostic
Le diagnostic pré-grossesse d'incompétence cervicale repose principalement sur une anamnèse plus ou moins évocatrice en raison de la présence des facteurs de risque suivants :
- L'histoire de > 2 fausses couches du deuxième trimestre (à l'exclusion de celles dues à un début de travail prématuré ou à un décollement placentaire)
- Histoires d'interruptions spontanées à des âges de gestation de plus en plus précoces
- Antécédents de dilatation cervicale asymptomatique jusqu'à 4-6 centimètres
- Antécédents de traumatisme cervical causé par :
- Conisation
- Lacérations cervicales intrapartum
- Dilatation excessive et forcée du cou pendant l'IVG (Interruption Volontaire de Grossesse)
et sur la présence éventuelle, lors de l'inspection du col de l'utérus, de défauts tels que, par exemple, des résultats apparents de traumatismes obstétricaux et/ou chirurgicaux antérieurs.
Les paramètres à évaluer par échographie transvaginale pour diagnostiquer l'incompétence cervicale pendant la grossesse sont les suivants :
- longueur du col utérin;
- caractéristiques (largeur, longueur, pourcentage) de tout « entonnoir » (dilatation de la partie proximale du canal cervical qui prend un aspect cunéiforme)
Traitement
En cas d'insuffisance cervicale, la patiente est considérée à risque d'accouchement prématuré. Il existe deux options de traitement :
- non chirurgical : alitement, abstention d'activité physique (en restant debout, la force de gravité qui pousse vers le bas, combinée à la mauvaise étanchéité du col, déterminerait l'expulsion prématurée du fœtus), supplémentation en progestérone, utilisation d'un pessaire vaginal, « thérapie brève à l'indométacine » et thérapie tocolytique
- chirurgicale : cerclage cervical transvaginal (CTV) selon la technique de Shirodkar ou McDonald, cerclage cervical transabdominal (CTA). Cette opération, à réaliser à un âge gestationnel généralement inférieur à 24 semaines, consiste à appliquer un ruban en tissu synthétique sur le col de l'utérus, à retirer avant l'accouchement, afin de renforcer le col de l'utérus et d'augmenter la continence. L'efficacité préventive de cette intervention est remise en cause par divers spécialistes, le cerclage est donc généralement réservé aux femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré ou des indications spécifiques.
