Insuffisance mitrale

Généralité

La régurgitation mitrale (ou régurgitation mitrale) est la fermeture incomplète de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, où réside la valve mitrale (ou mitrale); cela se produit pendant la phase de systole ventriculaire, c'est-à-dire au moment de la contraction des ventricules cardiaques; dans des conditions similaires, trouvant l'orifice non complètement fermé en raison d'une incontinence valvulaire, le sang revient partiellement, passant du ventricule gauche à l'oreillette gauche : c'est ce qu'on appelle la régurgitation mitrale.

Les causes de régurgitation mitrale sont nombreuses et de nature à provoquer des lésions dans un ou plusieurs composants de la valve mitrale. Les symptômes, bien que moins évidents, sont très similaires à ceux de la sténose mitrale : dyspnée, fibrillation auriculaire et faiblesse, pour n'en nommer que quelques-uns.

Diverses méthodes instrumentales sont utilisées pour diagnostiquer l'insuffisance mitrale : l'électrocardiographie, l'échocardiographie, la radiographie pulmonaire et le cathétérisme cardiaque présentent chacune des avantages différents pour évaluer l'étendue de la maladie cardiaque. Le traitement dépend de la gravité de la régurgitation mitrale : si la situation est critique, une intervention chirurgicale est nécessaire.

Qu'est-ce que l'insuffisance mitrale

Anatomie pathologique et physiopathologie

La régurgitation mitrale, également appelée régurgitation mitrale, consiste en la fermeture incomplète de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, présidée par la valve mitrale (ou mitrale).

Dans des conditions normales, lors de la systole ventriculaire (lorsque le ventricule se contracte), la valve mitrale ferme hermétiquement le passage entre l'oreillette et le ventricule ; par conséquent le flux sanguin ne prend qu'une seule direction, vers l'aorte.

En présence d'insuffisance mitrale, l'événement pathologique survient précisément pendant la phase de systole ventriculaire : lorsque le ventricule se contracte, une partie du sang, au lieu de pénétrer dans l'aorte, remonte et remonte vers l'oreillette gauche au-dessus. la régurgitation est aussi appelée régurgitation mitrale.

Avant d'examiner à quoi ressemble une valve mitrale et comment elle fonctionne en cas d'insuffisance mitrale (en analysant respectivement son anatomie pathologique et sa physiopathologie), il est utile de mentionner quelques caractéristiques fondamentales de la valve :

• L'anneau valvulaire Structure circonférentielle du tissu conjonctif qui délimite l'orifice valvulaire.
• L'orifice de la valve mesure 30 mm de diamètre et a une superficie de 4 cm2.
• Deux rabats, devant et derrière. Pour cette raison, la valve mitrale est dite prémolaire. Les deux volets pénètrent dans l'anneau valvulaire et font face à la cavité ventriculaire.Le volet antérieur fait face à l'orifice aortique ; le lambeau postérieur, quant à lui, fait face à la paroi du ventricule gauche. Les lambeaux sont composés de tissu conjonctif, riche en fibres élastiques et en collagène. Pour faciliter la fermeture de l'orifice, les bords des lambeaux présentent des structures anatomiques particulières, appelées commissures.Il n'y a pas de contrôles directs, de type nerveux ou musculaire, sur les lambeaux.De même, il n'y a pas de vascularisation.
• Les muscles papillaires. Il y en a deux et ce sont des extensions des muscles ventriculaires. Ils sont alimentés par les artères coronaires et assurent la stabilité des cordons tendineux.

• 

  Les cordons tendineux. Ils servent à joindre les volets valvulaires aux muscles papillaires. Comme les tiges d'un parapluie l'empêchent de se tourner vers l'extérieur par vent fort, les cordons tendineux empêchent la valve d'être poussée dans l'oreillette pendant la systole ventriculaire.

En présence d'une « insuffisance mitrale, en fonction de la cause déclenchante, des lésions se créent à un ou plusieurs de ces composants de la valve. En fonction des effets induits par chaque cause, on distingue deux types d'insuffisance mitrale, chacune dont regroupent différents comportements physiopathologiques.On a donc :

• Insuffisance mitrale aiguë.
• Insuffisance mitrale chronique.

La différence entre la forme aiguë et la forme chronique dépend tout d'abord de la rapidité avec laquelle la maladie cardiaque elle-même s'installe. Avant d'approfondir ce point, il est cependant nécessaire de préciser certains aspects physiopathologiques communs aux deux formes.
En cas d'insuffisance mitrale, l'oreillette gauche et le ventricule gauche affectent l'adaptation pathologique du flux sanguin. Dans des conditions normales, lors de la systole ventriculaire, la fermeture hermétique de la mitrale assure un flux sanguin unidirectionnel vers l'aorte. En présence d'une « insuffisance mitrale, cependant, le ventricule gauche pompe le sang dans deux directions : l'aorte (direction correcte) et l'oreillette gauche (direction erronée due à l'incontinence valvulaire). Par conséquent, la quantité de sang qui atteint les tissus est réduite et son débit varie en fonction de la taille de l'orifice : moins la fermeture mitrale est efficace, plus la quantité de sang qui retourne dans l'oreillette (fraction régurgitée) est importante et plus la débit cardiaque. L'oreillette gauche se dilate également en conséquence pour accueillir les plus grandes quantités de sang.
Pendant la diastole, c'est-à-dire dans la phase de relaxation des ventricules et des oreillettes, le sang régurgité (dans l'oreillette) retourne au ventricule, car la valve mitrale s'ouvre dans cette phase.
Ce dernier mouvement anormal de sang et la régurgitation précédente ont des effets sur le gradient de pression auriculo-ventriculaire. Par gradient on entend une variation, dans ce cas de pression. En fait, en présence d'une sténose mitrale la relation de pression, existant entre les deux compartiments , changements par rapport à la normale Les changements de pression sont dus à la quantité de sang régurgité qui, s'arrêtant d'abord dans l'oreillette puis dans le ventricule, s'ajoute à celui provenant de la circulation normale. Cela se produit au mauvais moment et tout cela entraîne une augmentation de la pression ventriculaire. Dans ce cas, on parle de décompensation ventriculaire gauche.

Si la cause de l'insuffisance mitrale détermine lentement ce scénario qui vient d'être décrit, le ventricule gauche parvient à s'adapter aux changements (forme chronique) : il devient hypertrophique, de manière à garder sous contrôle l'augmentation de la pression à l'intérieur du ventricule hypertrophique. les murs, au moment de la contraction, contrebalancent la tension considérable causée par la haute pression et le quota régurgité reste stable. Cette situation crée cependant une lente détérioration des parois ventriculaires, destinée à entraîner une diminution du débit cardiaque.
Si la cause de l'insuffisance mitrale, en revanche, développe rapidement les mécanismes physiopathologiques décrits ci-dessus, le ventricule gauche n'a pas suffisamment de temps pour s'adapter au changement et ne devient pas hypertrophique (forme aiguë). Les parois du ventricule sont donc incapables de supporter la tension provoquée par la pression élevée et l'ampleur de la régurgitation du sang augmente progressivement. Ceci provoque une augmentation continue de la pression à l'intérieur de l'oreillette gauche, de manière à affecter les vaisseaux et quartiers situés en amont, les veines pulmonaires et les poumons, avec le développement possible d'œdèmes.

Causes

Les causes de régurgitation mitrale sont nombreuses. Chacun d'eux provoque des lésions d'un ou plusieurs éléments structurels qui composent la valve mitrale ; parfois, il peut arriver que deux causes différentes, lorsqu'elles sont additionnées, entraînent une lésion d'un seul composant valvulaire.

En cas de régurgitation mitrale aiguë :

Altérations de l'anneau mitral
Altérations des feuillets valvulaires
Rupture des cordes tendineuses
Altérations des muscles papillaires

Endocardite infectieuse ; traumatisme; maladie rhumatismale aiguë; idiopathique; dégénérescence de la myxomatose (collagénopathie); maladie coronarienne; dysfonctionnement de la prothèse valvulaire.

En cas d'insuffisance mitrale chronique :

Altérations de l'anneau mitral
Altérations des feuillets valvulaires
Rupture des cordes tendineuses
Altérations des muscles papillaires

Inflammatoire; cardiopathie rhumatismale; calcification; dégénérescence de la myxomatose (collagénopathie); endocardite infectieuse; ischémie cardiaque; syndrome de Marfan (congénital) ; fissure valvulaire (congénitale); prolapsus de la valve mitrale (congénital); relier.

Les deux formes de régurgitation mitrale ne partagent donc que quelques causes.

Symptômes et signes

La symptomatologie principale de l'insuffisance mitrale, bien que moins évidente, présente de nombreuses similitudes avec celle qui caractérise la sténose mitrale.

• Dyspnée d'effort.
• Battement de coeur (palpitations).
• Infections respiratoires.
• Asthénie.
• Douleur thoracique, due à l'angine de poitrine.
• Œdème pulmonaire.

La dyspnée d'exercice est une difficulté à respirer. Dans le cas particulier, elle provient de la diminution du débit cardiaque du ventricule gauche, due à la quantité de sang régurgité vers l'oreillette.La réponse de l'organisme consiste donc à augmenter le nombre d'actes respiratoires, afin de contrebalancer l'apport réduit de l'oxygène en raison du volume insuffisant du jet.

L'œdème pulmonaire est un symptôme typique de l'insuffisance mitrale aiguë. L'apparition rapide des maladies cardiaques ne permet pas au ventricule de limiter les effets induits par l'augmentation de la pression ventriculaire.Contrairement à ce qui se passe dans les formes d'insuffisance chronique, le ventricule gauche, en effet, n'a pas le temps de devenir hypertrophique.Par conséquent l'altitude de sang régurgité augmente progressivement, ce qui se traduit par une augmentation de la pression, non seulement dans l'oreillette gauche, mais aussi dans les vaisseaux et les quartiers situés en amont, c'est-à-dire les veines pulmonaires et les poumons. L'augmentation de la pression pulmonaire (hypertension pulmonaire) provoque une compression des voies respiratoires et, dans les cas les plus graves, la fuite de fluides des vaisseaux vers les alvéoles.Cette dernière condition est le prélude à l'œdème pulmonaire : dans ces conditions, l'échange d'oxygène - le dioxyde de carbone entre les alvéoles et le sang est compromis.

Le rythme cardiaque, également connu sous le nom de palpitation, est le symptôme le plus courant de la régurgitation mitrale. Elle consiste en une augmentation de l'intensité et de la fréquence des battements cardiaques. Dans ce cas précis, le rythme cardiaque peut résulter d'une fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire est une « arythmie cardiaque, c'est-à-dire une altération du rythme normal du cœur. Elle est due à un trouble de l'influx nerveux provenant du nœud sino-auriculaire.Elle se traduit par des contractions auriculaires fragmentaires et hémodynamiquement inefficaces (c'est-à-dire en ce qui concerne le flux sanguin).

Dans le cas de la régurgitation mitrale, la régurgitation du sang dans l'oreillette modifie le volume de sang poussé dans l'aorte par la contraction ventriculaire. À la lumière de cela, les besoins en oxygène du corps ne sont plus satisfaits. Face à cette situation, l'individu, atteint de fibrillation auriculaire, augmente la respiration, les palpitations, les irrégularités du pouls et, dans certains cas, des évanouissements par manque d'air. Le tableau peut dégénérer davantage : une régurgitation en augmentation continue et l'accumulation de sang dans les systèmes vasculaires en amont de l'oreillette gauche, si elle est associée à une altération de la coagulation, donnent lieu à la formation de thrombus (masses solides, immobiles, composées de plaquettes) à l'intérieur des vaisseaux. Les caillots sanguins peuvent se décomposer et libérer des particules, appelées emboles, qui, voyageant à travers le système vasculaire, peuvent atteindre le cerveau ou le cœur. À ces endroits, ils deviennent un obstacle à la circulation et à l'oxygénation normales des tissus cérébraux ou cardiaques, provoquant ce qu'on appelle l'AVC ischémique (cérébral ou cardiaque). Dans le cas du cœur, on parle également de crise cardiaque.
Contrairement à ce qui se passe pour la sténose mitrale, les embolies dues à l'insuffisance mitrale sont plus rares.

Les infections respiratoires ou thoraciques sont dues à un œdème pulmonaire.

La douleur thoracique due à l'angine de poitrine est un événement rare. L'angine de poitrine est due à une hypertrophie ventriculaire gauche, c'est-à-dire du ventricule gauche. En effet, le myocarde hypertrophique a besoin de plus d'oxygène, mais cette demande n'est pas suffisamment prise en charge par l'implant coronaire, elle n'est donc pas la conséquence d'une obstruction des vaisseaux coronaires, mais d'un déséquilibre entre la consommation et l'apport d'oxygène au tissus. .

Le signe clinique caractéristique d'une « insuffisance mitrale est le souffle systolique. Il a pour origine la régurgitation du sang, à travers la valve entrouverte, lors de la contraction systolique ventriculaire.

Diagnostic

La régurgitation mitrale peut être détectée par les tests diagnostiques suivants :

• Stéthoscopie.
• Électrocardiogramme (ECG).
• Échocardiographie.
• Radiographie pulmonaire.
• Cathétérisme cardiaque.

Stéthoscopie. La détection d'un souffle systolique est l'indice le plus utile pour diagnostiquer une insuffisance mitrale. Le souffle se produit lorsque la régurgitation du sang passe du ventricule gauche à l'oreillette gauche. Elle se fait sentir dans la phase systolique, puisque c'est à ce moment que la valve mitrale n'est pas fermée comme elle le devrait. Un souffle fort est révélateur d'une « insuffisance modérée, mais pas nécessairement forte. En effet, un souffle faible est perçu aussi bien chez les individus présentant une insuffisance mitrale légère que chez les sujets présentant une insuffisance sévère (c'est-à-dire sévère). Cette dernière » situation est la conséquence d'une dégénérescence progressive du ventricule gauche. La zone de détection se situe dans le 5e espace intercostal, c'est-à-dire celui qui coïncide avec la position de la valve mitrale.
ECG. En mesurant l'activité électrique d'un cœur présentant une insuffisance mitrale, l'ECG montre :

• Hypertrophie du ventricule gauche.
• Surcharge de l'oreillette gauche.
• Fibrillation auriculaire.
• Ischémie cardiaque.

Le diagnostic par ECG donne une idée du degré de gravité de l'insuffisance mitrale : si l'évolution est comparable à celle d'un individu sain, cela signifie qu'il ne s'agit pas d'une forme sévère ; inversement, l'examen montre les irrégularités précitées.

Échocardiographie. A l'aide de l'émission ultrasonore, cet outil de diagnostic montre, de manière non invasive, les éléments fondamentaux du cœur : oreillettes, ventricules, valves et structures environnantes.A partir de l'échocardiographie, le médecin peut détecter :

• Comportement anormal des lambeaux, en raison d'une blessure aux cordons des tendons valvulaires.
• Anomalies du ventricule gauche, pendant les phases de systole et de diastole.
• Augmentation de la taille de l'oreillette gauche (oreillette dilatée).
• Le débit maximal et le débit systolique turbulent de la régurgitation, en utilisant respectivement les techniques Doppler continu et pulsé. Dès la première mesure, le gradient de pression entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche peut être obtenu ; de la seconde, l'étendue de la régurgitation.

Radiographie pulmonaire. Il est utile pour observer la situation dans les poumons, vérifier si un œdème est présent ou non. De plus, il vous permet de voir les changements pathologiques typiques :

• Atrium gauche dilaté par la régurgitation du sang.
• Ventricule gauche hypertrophique.
• Calcification, déterminée par des causes particulières, de la valve ou de l'anneau.

Cathétérisme cardiaque. C'est une technique hémodynamique invasive. Un cathéter est introduit dans le système vasculaire et amené au cœur. A l'intérieur des cavités vasculaire et cardiaque, il agit comme une sonde d'investigation.Les objectifs de cet examen sont les suivants :

• Confirmer le diagnostic clinique.
• Évaluer en termes quantitatifs les altérations hémodynamiques, c'est-à-dire du flux sanguin dans les vaisseaux et les cavités cardiaques. En particulier, l'affection pulmonaire est explorée.
• Définissez en toute confiance si la chirurgie peut être effectuée.
• Évaluer la présence éventuelle d'autres dysfonctionnements valvulaires.

Thérapie

L'approche thérapeutique varie en fonction de la sévérité de l'insuffisance mitrale. Les formes bénignes et asymptomatiques nécessitent des mesures préventives pour éviter les infections bactériennes, telles que l'endocardite, qui affectent les cavités cardiaques.
La première apparition des symptômes et les formes modérées/sévères nécessitent plus d'attention, par le biais d'un traitement médicamenteux et, éventuellement, d'une intervention chirurgicale.
Les médicaments les plus utilisés, dans les cas symptomatiques d'insuffisance mitrale, sont :

• Inhibiteurs de l'ECA. Ce sont des inhibiteurs du système enzymatique qui convertit l'angiotensine, ce sont des médicaments hypotenseurs qui réduisent la pression accrue à l'intérieur des cavités auriculo-ventriculaires gauches et des systèmes vasculaires situés en amont.
• Diurétiques. Ils sont également hypotenseurs.
• Vasodilatateurs. Exemple : nitroprussiate.
• Numérique. Il est utilisé pour la fibrillation auriculaire.

La chirurgie devient indispensable dans certaines situations critiques : lorsque le patient présente une forme sévère d'insuffisance mitrale chronique, ou lorsqu'il est atteint d'une forme aiguë.
Il existe deux opérations chirurgicales possibles :

• Remplacement de la valve par une prothèse. C'est l'intervention la plus utilisée pour les valves des individus, pas jeunes, présentant des anomalies anatomiques graves.Une thoracotomie est réalisée et le patient est placé en circulation extracorporelle (CEC).La circulation extracorporelle est mise en œuvre grâce à un dispositif biomédical qui consiste à créer une voie cardio-pulmonaire remplaçant la voie naturelle.De cette façon, le patient a la garantie d'une circulation sanguine artificielle et temporaire qui permet aux chirurgiens d'interrompre le flux sanguin dans le cœur, en le détournant vers une autre voie tout aussi efficace ; en même temps, il permet d'opérer librement sur l'appareil à vannes. Les prothèses peuvent être mécaniques ou biologiques. Les prothèses mécaniques nécessitent, en parallèle, une thérapie médicamenteuse anticoagulante. Les implants biologiques durent 10 à 15 ans.
• Réparation de la valve mitrale. C'est une voie d'abord indiquée pour les insuffisances mitrales dues à des modifications des structures valvulaires : anneau, cuspides, cordons tendineux et muscles papillaires. Le chirurgien agit différemment en fonction de la localisation de la lésion valvulaire. Là encore, les patients sont placés en circulation extracorporelle. C'est une technique avantageuse, car les prothèses présentent des inconvénients : comme nous l'avons vu, les prothèses biologiques doivent être remplacées au bout de 10-15 ans environ, tandis que les prothèses mécaniques nécessitent l'administration continue, en parallèle, d'anticoagulants. C'est une méthode qui n'est pas adaptée aux formes rhumatismales d'insuffisance mitrale : celles-ci sont cependant rares.