Généralité
La sténose urétrale est le rétrécissement de l'urètre, qui est le canal par lequel l'urine accumulée dans la vessie est expulsée.
Le symptôme principal est la difficulté à uriner qui, à la longue, peut entraîner diverses complications, y compris graves.
Le traitement de la sténose urétrale repose exclusivement sur la chirurgie.En fait, il n'existe pas de traitements moins invasifs capables de réduire la sténose.Cependant, il est réconfortant de constater que les techniques utilisées aujourd'hui donnent des résultats satisfaisants.
Qu'est-ce que l'urètre ?
Pour plus d'informations : Urètre - Anatomie et fonctions
L'urètre est un canal tubulaire qui permet à l'urine de s'écouler vers l'extérieur ; il provient de la vessie et se termine par une petite ouverture, appelée méat urinaire.
Figure : appareil urinaire et appareil génital masculin.La sténose urétrale peut affecter à la fois les hommes et les femmes, mais elle est beaucoup plus fréquente chez les hommes.
L'urètre est beaucoup plus long chez l'homme que chez la femme ; le mâle, en effet, mesure 18-20 cm et traverse le pénis jusqu'au bout du gland ; la femelle, en revanche, est beaucoup plus courte et se termine à la vulve (vestibule vulvaire), en avant de l'orifice vaginal et en arrière du clitoris.
Chez « l'homme, l'urètre a aussi » une autre fonction : c'est le chemin par lequel passe le sperme lors de l'éjaculation.
Qu'est-ce que la sténose urétrale
Le rétrécissement de l'urètre consiste en un rétrécissement de l'urètre en tout point de son trajet.Les conséquences de ce rétrécissement concernent l'écoulement de l'urine dont le passage est obstrué, et la personne atteinte peut donc éprouver des difficultés plus ou moins sévères à uriner.
La sténose de l'urètre est déterminée par la formation d'une masse de tissu cicatriciel en correspondance avec la zone étroite. Plus cette masse est importante, plus l'occlusion du canal urétral est importante.
ÉPIDÉMIOLOGIE
L'incidence précise de la sténose urétrale est inconnue. Cependant, il a été observé que ce trouble est beaucoup plus fréquent chez les hommes de plus de 50 ans. En fait, les femmes et les enfants ne représentent qu'un faible pourcentage des cas.
Par ailleurs, une autre statistique importante concerne les causes. Aujourd'hui, les sténoses urétrales gonococciques de Neisser sont en déclin, car une large gamme d'antibiotiques a réduit les risques de contracter cette infection et de développer des complications associées.
Causes
Qu'est-ce qui détermine la formation de la masse cicatricielle qui obstrue l'urètre ?Les causes de sténose urétrale sont différentes et concernent :
- Traumatisme ou blessure, qui endommage l'urètre
- Infections
- Malformations congénitales
- Tumeurs
TRAUMAS ET BLESSURES
Un traumatisme ou des bosses accidentelles de l'urètre peuvent endommager ce canal. Lorsque cela se produit, les lésions urétrales guérissent, créant une masse de tissu cicatriciel autour d'elles. Dans les cas les plus malheureux, ou si le traumatisme est important, il peut arriver que la masse cicatricielle vient obstruer l'urètre.
Les situations traumatiques classiques potentiellement responsables des conséquences décrites ci-dessus sont représentées par les chutes (de vélos, de motos ou de chevaux) et certaines interventions chirurgicales sur les voies urinaires (vessie et prostate) et les organes génitaux (hypospadias).
INFECTIONS
Le tissu cicatriciel peut également se former à la suite d'une « infection pathogène. C'est le cas de deux maladies infectieuses, sexuellement transmissibles, telles que la gonorrhée et la chlamydia, ou des infections causées par » l'utilisation prolongée d'une sonde urinaire ; ou, encore, en raison d'un état inflammatoire de la prostate ou des tissus entourant l'urètre.
Il est à noter qu'une "infection du canal urétral ne se traduit pas toujours par une sténose. Cependant, en sa présence, les chances que cela se produise augmentent, surtout lorsque la pathologie est négligée.
DÉFAUTS CONGÉNITALS
Bien qu'ils soient très rares, certains bébés peuvent naître avec une anomalie congénitale du canal urétral.
CANCERS
Les tumeurs de l'urètre peuvent rétrécir le canal urétral, mais c'est aussi très rare.
Symptômes et complications
Pour plus d'informations : Symptômes de sténose urétrale
Les symptômes de la sténose urétrale dépendent du degré de sténose lui-même. Les cas moins graves sont asymptomatiques, c'est-à-dire qu'ils ne présentent pas de symptômes évidents; à l'inverse, les cas les plus sévères sont caractérisés par des troubles de plus en plus sévères. Par exemple, le symptôme classique de la sténose urétrale, c'est-à-dire une miction difficile, à partir d'un léger inconfort dans les cas bénins, devient un problème très grave dans les cas les plus préoccupants.
Le patient présentant une sténose urétrale se plaint :
- Débit urinaire réduit, ce qu'on appelle le mitto réduit
- Miction douloureuse
- Mitto à "pulvériser"
- Égouttez-vous peu de temps après avoir uriné (post-miction)
- Incontinence
- Vidange incomplète de la vessie
- Besoin d'uriner souvent
- Infections urinaires
- Sang dans les urines et le liquide séminal
- Éjaculation en jet réduite
ORINATION DIFFICILE : CARACTÉRISTIQUES
Les principaux symptômes de la sténose urétrale concernent l'écoulement des urines. Le patient éprouve des difficultés, et parfois des douleurs, dès le début de la miction. Le jet (mitto) est alors réduit et les quantités d'urine expulsées sont inférieures à la normale. . Cela explique pourquoi vous sentez que la vessie ne se vide pas et pourquoi vous perdez quelques gouttes d'urine immédiatement après avoir uriné.
Il peut également arriver que le jet prenne la forme d'un spray ("mitto a spray") ou qu'il soit double.
COMPLICATIONS
Une première complication, qui caractérise la sténose urétrale, concerne l'impossibilité de vider la vessie après chaque miction. La récurrence, au fil du temps, de cette circonstance peut se transformer en infections graves de la vessie, de la prostate et des reins. Sans surprise, la stagnation de l'urine à l'intérieur de la vessie est considérée comme l'une des principales causes d'infection des voies urinaires.
L'autre complication notable concerne le mito (le jet d'urine) et la taille de l'occlusion.En effet, si les conditions d'une sténose s'aggravent, le patient pourrait souffrir d'une rétention urinaire complète, c'est-à-dire d'une incapacité totale à uriner.
QUAND ET QUI CONTACTER ?
Lorsque les symptômes décrits s'accompagnent de douleurs et que la situation générale affecte le niveau de vie, il est bon de consulter un spécialiste : l'urologue.
Diagnostic
Le diagnostic de sténose urétrale passe par la réalisation de nombreux tests dont une partie permet d'évaluer la gravité de l'affection, une autre aide le médecin à en comprendre la cause déclenchante. Tout cela est essentiel pour établir quelle voie thérapeutique est la plus appropriée.
Elle débute par un examen physique pour une évaluation urologique et une « investigation de l'histoire clinique du patient (anamnèse). Elle se poursuit ensuite par un test de culture d'urine (culture d'urine), un écouvillonnage urétral et des tests instrumentaux, tels que :
- Échographie de l'urètre
- Urétrographie rétrograde
- Cystouréthrographie (ou urétrographie antérograde)
- Cystoscopie (ou cysto-urétroscopie)
ÉVALUATION UROLOGIQUE ET HISTOIRE CLINIQUE.
Lors de l'examen urologique, il est du devoir du médecin d'interroger le patient sur les symptômes et son histoire clinique, en essayant de retracer le moment de l'apparition du trouble. En effet, comme une sténose urétrale peut être une conséquence directe d'une intervention chirurgicale ou d'une chute de vélo, le fait d'en prendre conscience représente, pour le médecin, le premier pas vers un diagnostic correct.
Par ailleurs, il est tout aussi important que l'urologue s'appuie sur un test facile à réaliser et pas du tout invasif : la débitmétrie. Grâce à ce dernier, on mesure la quantité d'urine émise dans l'unité de temps, c'est-à-dire l'étendue de la miction. Chez les patients présentant une sténose urétrale, la valeur du débit est inférieure à la normale.
La débitmétrie est un examen pratique, mais ses limites ne doivent pas être négligées : des valeurs faibles caractérisent également d'autres pathologies de l'appareil urinaire.
EXAMEN CULTUREL DE L'URINE ET DE L'URÈTRE ÉCOUVILLON
La culture d'urine et l'écouvillonnage urétral sont deux tests visant à détecter des micro-organismes pathogènes particuliers, respectivement, dans l'urine et dans les voies urinaires inférieures. Ils sont utilisés par le médecin s'il suspecte la présence d'une « infection bactérienne en cours ». La détection de certaines souches bactériennes (et l'infection relative) a une signification diagnostique importante, puisqu'elle permet de :
- Revenez aux causes de la sténose, comme, par exemple, dans les cas dus à la gonorrhée et à la chlamydia
- Vérifier s'il y a une stagnation d'urine dans la vessie
- Établir l'antibiothérapie la plus appropriée, en fonction des bactéries impliquées.
EXAMENS APPROFONDIS INSTRUMENTAUX
- Échographie de l'urètre. Il s'agit d'un examen radiologique non invasif, pour lequel aucune préparation particulière n'est requise. Une sonde est utilisée, que le médecin passe le long de la zone touchée. Elle est très utile si le patient est un homme, car la sonde fournit des images claires relatives au degré de sténose. A l'inverse, lorsque la patiente est une femme, l'examen a peu d'utilité et d'application.
- Urétrographie rétrograde. C'est aussi un examen radiologique, qui permet d'analyser l'intégrité du trajet final du canal urétral. L'examen consiste en l'injection, à l'intérieur de l'urètre, d'un produit de contraste iodé. Cela se fait avec un cathéter. Une fois injecté, le produit de contraste s'écoule dans le canal urétral en s'adaptant à la cavité qu'il traverse. Ainsi, s'il y a des étranglements, il pénètre à l'intérieur et les traverse.Le chemin emprunté par le produit de contraste est révélé par une série d'images radiographiques.
- Cystouréthrographie ou urétrographie antérograde. C'est un examen très similaire, dans l'exécution, au précédent. La seule différence est l'endroit où le produit de contraste est injecté dans l'urètre : dans ce cas, il est près de la vessie.
- Cystoscopie. Il s'agit d'un examen endoscopique du canal urétral. Un instrument, appelé cystoscope, équipé d'une caméra est utilisé. Le cystoscope est inséré à l'intérieur de l'urètre et, grâce à un moniteur connecté à l'instrument, la lumière urétrale est observée. S'il y a des lésions, des anomalies et des rétrécissements, ceux-ci sont mis en évidence. De plus, un petit échantillon de tissu peut également être prélevé (biopsie).
Thérapie
Le traitement de la sténose urétrale repose principalement sur la chirurgie et l'administration d'antibiotiques.Si ces derniers sont utilisés pour traiter les infections bactériennes des voies urinaires, la chirurgie est la seule contre-mesure capable de réparer les lésions du canal urétral.
Il existe plusieurs possibilités d'intervention :
- Dilatation urétrale, par cathéter
- L'urétrotomie
- Correction chirurgicale de l'urètre
- Le placement d'un endoprothèse urétral (pose d'endoprothèse urétral)
Le choix d'une intervention, plutôt qu'une autre, dépend de plusieurs facteurs, tels que : l'âge, le sexe, l'état de santé général du patient, la sévérité de la sténose et l'expérience du chirurgien. les conditions cliniques, qui obligent à l'opération.
Quand faut-il opérer ?
- Difficulté sérieuse à uriner
- Rétention urinaire
- Problèmes rénaux et vésicaux graves
- Infections urinaires récurrentes
- Stagnation de l'urine dans la vessie
- Douleur insupportable
EXPANSION URÉTRALE
La dilatation urétrale est réalisée sous anesthésie locale ou générale, en insérant des cathéters de plus en plus gros dans l'urètre. L'augmentation progressive du diamètre des cathéters permet d'élargir le rétrécissement de manière progressive et non traumatique. Le patient subit cette opération plusieurs fois. La répétition de l'opération est indispensable à sa réussite.Dans certains cas, pour faciliter la mise en place des cathéters, on recourt à l'utilisation de gels lubrifiants.
L'URETROTOMIE
L'urétrotomie utilise un endoscope, équipé d'une caméra, qui sert à reconnaître le point exact de la sténose. Une fois la zone identifiée, l'urologue prend une petite lame et coupe et rouvre l'occlusion.En attendant que cette incision cicatrise, une sonde de Foley (avec une extrémité gonflable), afin de maintenir le canal urétral ouvert.
On a vu que le succès de l'urétrotomie dépend de la taille de la sténose : en effet, plus la taille de la sténose est petite, plus les chances de succès sont grandes et inversement.
LA CORRECTION CHIRURGICALE DE L'URÈTRE
Les techniques chirurgicales de correction de l'urètre sont différentes et dépendent de la taille de la sténose.
Pour les petites sténoses, le chirurgien coupe et enlève d'abord la zone de tissu cicatriciel; après quoi, il reconnecte les deux lambeaux séparés de l'urètre.
Dans le cas de sténoses sévères, cependant, après avoir enlevé la masse cicatricielle, une greffe de tissu buccal est réalisée pour reconstruire le tractus urétral manquant.
La correction chirurgicale a un bon taux de réussite. Cependant, il s'agit d'une procédure invasive, à réaliser sous anesthésie générale.
STENT URÉTRAL
Les pose d'endoprothèse urétral est une autre procédure endoscopique, telle que l'urétrotomie. Un petit tube est introduit au point où l'urètre est étroit endoprothèse, qui sert à maintenir le canal ouvert.
Si l'état de santé d'un patient ne correspond à aucune des trois opérations précédentes, le stenting est une alternative valable, c'est le cas par exemple chez les patients très âgés.
Pronostic
Le pronostic de la sténose urétrale dépend de plusieurs facteurs.
Si elle n'est pas traitée, il n'y a aucune chance de guérison.En fait, la prise d'antibiotiques est utilisée pour guérir les infections bactériennes, mais tous les autres symptômes persistent.
La chirurgie devient donc une nécessité.
Le succès de l'opération dépend de plusieurs facteurs dont les principaux sont :
- Âge
- Gravité de la sténose
- Intervention chirurgicale plus adaptée à l'état de santé du patient
Le résultat de l'intervention est généralement favorable. Cependant, dans les cas graves et chez les patients très âgés, des rechutes peuvent survenir qui nécessiteront une deuxième intervention chirurgicale pour résoudre la sténose urétrale.
