Ostéonécrose

Généralité

L'ostéonécrose signifie la mort du tissu osseux.

Contrairement à ce que beaucoup pensent, l'os est un tissu vivant, qui a besoin de sang et d'oxygène ; s'il en manque, les cellules qui le composent subissent une mort prématurée et une ostéonécrose se produit.

Figure : Radiographie de l'articulation de l'épaule, l'image de droite montre le processus d'ostéonécrose affectant la tête de l'humérus et la cavité glénoïde de l'omoplate.

Elle peut entraîner des fractures locales et, dans les cas les plus graves, l'effondrement de l'os affecté.
Les facteurs pouvant déclencher un processus d'ostéonécrose sont nombreux, parmi lesquels les traumatismes articulaires, l'abus de corticoïdes, l'alcoolisme, la drépanocytose, etc.
En général, les épiphyses des os longs sont principalement touchées, c'est-à-dire les faisceaux terminaux des os tels que le fémur, le tibia ou l'humérus impliqués dans les articulations respectives.

La douleur et une mauvaise fonction articulaire sont les principaux symptômes de l'ostéonécrose.
La thérapie se compose de divers remèdes, à la fois conservateurs et chirurgicaux. Pour éviter les complications, il est bon d'intervenir rapidement.

Qu'est-ce que l'ostéonécrose?

L'ostéonécrose est la mort du tissu osseux, en raison d'un manque ou d'un apport sanguin insuffisant.Également appelée nécrose avasculaire, nécrose osseuse ou infarctus osseux, elle se traduit par l'apparition de minuscules fractures dans le tractus osseux atteint ; dans la plupart des cas sévère, l'ostéonécrose peut même conduire à un effondrement osseux.

ÉPIDÉMIOLOGIE

L'ostéonécrose peut affecter n'importe qui, cependant, selon certaines enquêtes statistiques, elle est plus fréquente chez les hommes âgés de 30 à 60 ans.

Causes

L'apport sanguin à une certaine partie de l'os peut être altéré par :

Une blessure à l'articulation voisine. Les blessures articulaires qui entraînent le plus souvent une nécrose osseuse sont les entorses du genou, les luxations de l'épaule ou de la hanche, les entorses de la cheville, etc.
Traitement de radiothérapie pour le cancer (radiothérapie). Les rayonnements ionisants utilisés pour le traitement des tumeurs peuvent avoir des effets secondaires désagréables ; ceux-ci incluent également l'affaiblissement des os et des dommages aux vaisseaux sanguins qui alimentent le tissu osseux et le maintiennent en vie.
Anémie falciforme Dans cette maladie, les globules rouges ont une forme particulière, ce qui rend anormal la circulation du sang à l'intérieur des plus petits vaisseaux sanguins. Il en résulte une mauvaise circulation sanguine et un manque de nutrition de certains tissus, notamment les os.
L'abus d'alcool. Dans les vaisseaux sanguins de ceux qui boivent beaucoup d'alcool, des dépôts graisseux se forment, qui empêchent le sang de circuler librement. Ces dépôts, à la longue, peuvent obstruer complètement le calibre des vaisseaux et provoquer des épisodes d'ostéonécrose.
Des doses prolongées et/ou élevées de corticostéroïdes et de bisphosphonates. Les corticoïdes sont de puissants anti-inflammatoires, tandis que les bisphosphonates sont des médicaments utilisés en cas d'ostéoporose. Les premiers, s'ils sont pris à des doses excessives, peuvent provoquer divers effets secondaires, notamment des accumulations de graisse à l'intérieur des vaisseaux et leur occlusion consécutive (NB : le processus est très similaire à ce qui se passe dans le cas de l'abus d'alcool).
Ces derniers, en revanche, pris à fortes doses peuvent provoquer un processus d'ostéonécrose de la mâchoire (NB : le mécanisme physiopathologique, pour les bisphosphonates, n'est pas encore totalement élucidé).

De plus, selon certaines études, ils sont plus à risque d'ostéonécrose :

Les personnes souffrant d'affections morbides particulières, telles que le diabète, le SIDA, le lupus érythémateux disséminé, la maladie dite de décompression, l'hypertension, la maladie de Gaucher, la thrombose artérielle, l'embolie artérielle et la polyarthrite rhumatoïde.
Les personnes qui ont subi une greffe d'organe ou qui subissent une dialyse en raison d'un grave problème rénal.

Enfin, un petit nombre de personnes atteintes d'ostéonécrose développent le problème sans raison particulière. Dans ces situations, on parle d'ostéonécrose idiopathique.

Symptômes et complications

Pour plus d'informations : Symptômes de l'ostéonécrose

Très souvent, à un stade précoce, l'ostéonécrose s'avère asymptomatique (c'est-à-dire qu'elle ne provoque pas de symptômes évidents), puis, au fil du temps, elle devient la cause de douleurs et de fractures inhabituelles.
Dans les stades les plus sévères (complications), l'os nécrotique cède complètement (effondrement).
Si la mort du tissu osseux implique également une articulation (très fréquente), celle-ci peut dégénérer de façon inquiétante, voire perdre sa fonctionnalité.

Figure : tête d'un fémur normal (à gauche) et atteint d'ostéonécrose (à droite). Les capillaires bleus indiquent l'origine avasculaire du processus, notons également la raréfaction du tissu osseux nécrotique.

QUELS SONT LES OS LES PLUS TOUCHÉS ?

Les os les plus touchés par l'ostéonécrose sont les os longs du corps humain, comme le fémur (c'est-à-dire l'os de la cuisse) et l'humérus (c'est-à-dire l'os du bras).

Ceci est vrai aussi bien lorsque les causes sont traumatiques, que lorsque le patient abuse de certaines substances ou est atteint d'un des troubles de santé mentionnés dans le chapitre consacré aux causes.
Se fracturer, et éventuellement s'effondrer, sont les épiphyses, ou les parties terminales des os longs qui participent aux articulations.

QUELLES SONT LES ARTICULATIONS LES PLUS TOUCHÉES ?

Les articulations les plus sujettes à l'ostéonécrose sont les genoux, les épaules, les chevilles, le poignet, la hanche et la mâchoire.

QUAND VOIR LE MÉDECIN ?

Il est conseillé de contacter votre médecin lorsqu'un certain os ou articulation est étrangement affecté.Si l'ostéonécrose est diagnostiquée tôt, les complications les plus graves peuvent être évitées.

Diagnostic

Pour diagnostiquer l'ostéonécrose, un examen physique ne suffit pas; de nombreuses pathologies, en effet, présentent des symptômes similaires à ceux d'un infarctus osseux. D'où la nécessité de recourir à des tests instrumentaux spécifiques.
Les trois tests les plus pratiqués sont :

Examen aux rayons X. Il est utile pour détecter les modifications osseuses qui se produisent aux stades avancés de l'ostéonécrose; en fait, au départ, le problème est rarement identifié.
Pendant les radiographies, le patient est exposé à une dose minimale de rayonnement ionisant.
scintigraphie osseuse. Grâce à l'injection d'un radiopharmaceutique par voie intraveineuse, il permet d'obtenir des images relatives à l'anatomie et à l'activité des os. C'est un test diagnostique très sensible, car il montre clairement s'il y a des changements pathologiques ; cependant, en même temps, il est un examen non spécifique, car il ne précise pas la nature des perturbations mises en évidence.
Les quantités de substance radioactive utilisées sont faibles, cependant les scintigraphies osseuses sont déconseillées pendant la grossesse.
Figure : la flèche indique une « ostéonécrose de la tête fémorale. Du site : radiopaedia.org Résonance magnétique nucléaire (RMN). Il montre clairement les changements osseux qui se produisent dans les stades avancés, alors qu'il n'est pas toujours complet dans les premiers stades de la maladie.
Un grand avantage de l'IRM est qu'elle est totalement inoffensive pour le patient.

LE PROBLÈME DU DIAGNOSTIC TARDIF

Il arrive souvent que l'ostéonécrose ne se manifeste par des symptômes et des signes qu'à un stade avancé, alors que le tissu osseux est déjà partiellement compromis.Dans ces cas, le diagnostic est inévitablement tardif et cela pourrait affecter l'efficacité des traitements.

Traitement

Pour diminuer les symptômes et ralentir la progression de l'ostéonécrose, divers médicaments et certains traitements conservateurs sont disponibles, comme le repos simple et la kinésithérapie.Cependant, lorsque l'infarctus osseux atteint un certain stade, ces remèdes peuvent être inefficaces ou insuffisants. Dans de telles occasions, il est nécessaire de recourir à des traitements plus invasifs, de type chirurgical, tels que la décompression osseuse ou encore l'opération de pose d'une prothèse articulaire.

THÉRAPIE PHARMACOLOGIQUE

Les médicaments possibles prescrits pour les cas d'ostéonécrose sont:

AINS ou médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils sont utilisés pour soulager la sensation de douleur et pour réduire les processus inflammatoires affectant l'os affecté.L'AINS le plus utilisé est l'ibuprofène.
Certains médicaments contre l'ostéoporose Des recherches ont montré que l'alendronate bisphosphonate, normalement utilisé pour l'ostéoporose, ralentit également la progression de la nécrose osseuse. Cependant, il faut se rappeler que les médicaments appartenant à la classe des bisphosphonates, s'ils sont administrés en excès, ont plusieurs effets secondaires, dont l'ostéonécrose de la mâchoire.
Les médicaments anti-cholestérol. Ces médicaments, en réduisant la quantité de lipides dans le sang, sont administrés dans le but d'améliorer la circulation sanguine dans les vaisseaux qui ont provoqué l'ostéonécrose.
Anticoagulants. Ils empêchent la formation de caillots sanguins et permettent une meilleure circulation sanguine, même dans les vaisseaux impliqués dans l'ostéonécrose.

REPOS ET PHYSIOTHÉRAPIE

Le repos est essentiel pour éviter de stresser davantage l'os et/ou l'articulation souffrants. En cas d'ostéonécrose de la hanche ou du genou, l'utilisation de béquilles est recommandée pendant un certain temps.
La physiothérapie, en revanche, est particulièrement utile lorsque l'infarctus osseux a réduit la mobilité d'une articulation.

THÉRAPIE CHIRURGICALE

La chirurgie est utilisée lorsque l'ostéonécrose est à un stade très avancé, elle ne peut donc pas être traitée autrement.Voici les traitements chirurgicaux disponibles :

Décompression osseuse. Elle consiste à retirer la partie malade de l'os, afin de stimuler la partie saine restante pour régénérer du nouveau tissu osseux.
Greffe osseuse. Elle consiste à remplacer le tractus osseux malade par un morceau d'os prélevé sur une partie saine du corps (autogreffe) ou sur un donneur.
Ostéotomie. Elle consiste à disséquer l'os malade, en enlevant certaines parties afin de redistribuer, sur une portion osseuse encore saine, le poids qui pèse sur la zone nécrotique. et des tissus solides.
Prothèse articulaire. C'est l'intervention pour les cas les plus graves, dans lesquels un effondrement osseux s'est produit.Il existe des interventions de prothèses de hanche, de genou, etc.

La prévention

Prévenir l'ostéonécrose due à certains problèmes de santé n'est pas du tout facile.
Cependant, il peut être important de limiter la consommation d'alcool, de maintenir un taux de cholestérol sanguin bas et, si vous prenez des corticoïdes, de respecter strictement les doses recommandées par votre médecin.