Généralité
Qu'est-ce qu'un athérome ?
L'athérome, mieux connu sous le nom de plaque athéroscléreuse, peut être défini comme une dégénérescence des parois artérielles due au dépôt de plaques formées essentiellement de tissu adipeux et cicatriciel.
Complications
Une artère remplie de matière lipidique et de tissu fibreux perd de son élasticité et de sa résistance, est plus susceptible de se rompre et réduit sa lumière interne, entravant la circulation sanguine.De plus, en cas de rupture de l'athérome, des processus réparateurs et coagulants s'établissent qui peuvent conduire à une occlusion rapide du vaisseau (thrombose), ou générer des embolies plus ou moins sévères si un fragment de l'athérome se détache et est poussé - comme une mine perdue - vers la périphérie, avec le risque - si les phénomènes fibrinolytiques n'interviennent pas à temps - obstruer un vaisseau artériel aval.
A la lumière de cette description, il est bien compris comment les plaques athéroscléreuses - bien qu'asymptomatiques même pendant des décennies - donnent souvent lieu à des complications, généralement à partir de la fin de l'âge adulte, telles que : angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, gangrène.
L'athérome est l'expression typique d'une maladie inflammatoire chronique appelée athérosclérose, principale cause de maladies cardiovasculaires qui à leur tour - du moins dans les pays industrialisés - représentent la première cause de décès dans la population.
Structure des vaisseaux artériels
Il est connu de la plupart des gens comme un régime riche en graisses animales (saturées) et en cholestérol - avec le surpoids et l'obésité, le tabagisme et un mode de vie sédentaire - représente l'un des principaux facteurs de risque de maladie athéroscléreuse.
Pour comprendre comment se forme un athérome, il faut tout d'abord faire un bref rappel histologique des parois artérielles qui sont constituées de trois couches :
- l'intime, avec ses 150-200 micromètres de diamètre, est la couche la plus interne ou la plus profonde du vaisseau, celle en contact étroit avec le sang ; il est principalement constitué de cellules endothéliales, qui délimitent la lumière du vaisseau constituant le contact élément entre le sang et la paroi artérielle
- la tunique moyenne, de 150-350 micromètres de diamètre, est composée de cellules musculaires lisses, mais aussi d'élastine (qui donne de l'élasticité au vaisseau) et de collagène (composant structurel)
- l'adventice représente la couche la plus externe de l'artère ; De 300 à 500 micromètres de diamètre, il contient du tissu fibreux et est entouré de tissu conjonctif périvasculaire et de graisse épicardique.
Les lésions athéroscléreuses affectent principalement les grosses et moyennes artères, où prédominent le tissu élastique (en particulier dans les grosses artères) et le tissu musculaire (en particulier dans les moyennes et petites artères). De plus, ils ont tendance à se développer dans des régions prédisposées, telles que les points de ramification des artères caractérisées par un flux sanguin turbulent, épargnant les segments adjacents. Le processus athéroscléreux commence très tôt, dès l'adolescence (problème d'obésité de l'enfant) ou dès le début de l'âge adulte.
Biologie de l'athérome
Le processus athéroscléreux commence à partir des cellules endothéliales, puis à partir de la couche la plus interne du vaisseau artériel.
Considérer le tissu endothélial comme un simple revêtement des vaisseaux est très réducteur, à tel point qu'aujourd'hui l'endothélium est considéré comme un véritable organe, capable de traiter de nombreuses substances actives capables de moduler l'activité, non seulement des différentes structures de la paroi vasculaire . , mais aussi des cellules sanguines et des protéines du système de coagulation qui entrent en contact avec la surface de l'endothélium. Ces substances actives sont en partie libérées à proximité immédiate (sécrétion paracrine), exerçant leurs effets sur la paroi vasculaire, libérés dans la circulation sanguine (sécrétion endocrinienne), pour exercer leur action à distance (par exemple le monoxyde d'azote et l'endothéline) ; d'autres encore restent attachés à la surface des cellules endothéliales, exerçant leur action par contact direct, comme c'est le cas pour l'adhésion molécules pour les leucocytes ou celles qui affectent la coagulation.
- il ne faut pas penser l'artère comme un simple conduit qui garantit le transport du sang là où il est nécessaire, mais plutôt l'imaginer comme un organe dynamique et complexe, composé de différents acteurs cellulaires et moléculaires
En résumé, l'endothélium représente le pivot métabolique de la paroi vasculaire, au point de réguler la prolifération cellulaire, les phénomènes inflammatoires et les processus thrombotiques.Pour cette raison, le tissu endothélial joue un rôle essentiel dans la régulation de l'entrée, de la sortie et du métabolisme des lipoprotéines et d'autres agents pouvant participer à la formation de lésions athéroscléreuses.
Stades de formation et de croissance de l'athérome
Le processus de formation et de croissance de l'athérome, qui, comme nous l'avons vu, se développe au cours des années voire des décennies, se compose de différentes étapes, que nous décrivons ci-dessous :
- Adhésion, infiltration et dépôt de particules de lipoprotéines LDL dans l'intima de l'artère ; ce dépôt prend le nom de strie lipidique (« strie grasse ») et est principalement lié à « l'excès de lipoprotéines LDL (hypercholestérolémie) et/ou le défaut de lipoprotéines HDL. L'oxydation des protéines LDL joue un rôle prépondérant dans les processus initiaux. formation d'athérome
- Nous rappelons comment l'oxydation des LDL peut être favorisée par les radicaux libres formés suite au tabagisme (activité réduite de la glutathion peroxydase), l'hypertension (due à une augmentation de la production d'angiotensine II), le diabète sucré (produits de glycosylation avancés présents chez les diabétiques), altérations génétiques et hyperhomocystéinémie ; vice versa, les espèces réactives de l'oxygène sont inactivées par les antioxydants alimentaires, tels que les vitamines C et E, et par les enzymes cellulaires telles que la glutathion peroxydase
- Le processus inflammatoire déclenché par le « piégeage et l'oxydation des lipides LDL, avec pour conséquence des dommages endothéliaux, conduit à l'expression de molécules d'adhésion sur la membrane cellulaire, et à la sécrétion de substances biologiquement actives et chimiotactiques (cytokines, facteurs de croissance, radicaux libres) , qui, ensemble, favorisent le rappel et l'infiltration ultérieure des leucocytes (globules blancs), avec la transformation des monocytes en macrophages ;
- nous rappelons comment le monoxyde d'azote (NO) produit par les cellules endothéliales, en plus de ses propriétés vasodilatatrices bien connues, présente également des propriétés anti-inflammatoires locales, limitant l'expression des molécules d'adhésion ; pour cette raison, il est actuellement considéré comme un facteur de protection contre l'athérosclérose.Eh bien, il a été démontré que l'activité physique augmente la synthèse d'oxyde nitrique. Dans d'autres études, en revanche, en réponse à un exercice physique aigu, une réduction de l'adhésion endothéliale des leucocytes a été montrée, alors qu'il est connu depuis un certain temps que l'exercice régulier est associé à une concentration plus faible de protéine C réactive (thermomètre de l'inflammation) au repos. Plus généralement, l'exercice physique prévient et corrige certaines affections à risque d'athérosclérose, telles que l'hypertension, l'hyperglycémie et l'insulinorésistance. De plus, il augmente les niveaux de HDL et renforce les systèmes antioxydants endogènes, empêchant ainsi l'oxydation des LDL et leur dépôt dans les artères.
- Les macrophages engloutissent les LDL oxydées en accumulant des lipides dans leur cytoplasme et en se transformant en cellules spumeuses, riches en cholestérol. Jusqu'à ce point - tout en représentant une lésion (purement inflammatoire) qui précède les plaques athéroscléreuses - la traînée lipidique peut se dissoudre. En fait, seule l'accumulation de lipides, libres ou sous forme de cellules spumeuses, s'est produite.Dans les phases ultérieures, l'accumulation de tissu fibreux conduit à la croissance irréversible de l'athérome proprement dit.
- Si la réponse inflammatoire n'est pas capable de neutraliser ou d'éliminer efficacement les agents nocifs, elle peut se poursuivre indéfiniment et stimuler la migration et la prolifération des cellules musculaires lisses, qui migrent de la média tunique vers l'intime, produisant une matrice extracellulaire qui agit comme un échafaudage structurel de la plaque athéroscléreuse (athérome). Si ces réponses se prolongent, elles peuvent provoquer un épaississement de la paroi artérielle : la lésion fibrolipidique remplace la simple accumulation lipidique des phases initiales et devient irréversible. Le vaisseau, quant à lui, répond par un processus appelé remodelage di compensatoire, essayant de remédier à la sténose (rétrécissement induit par la plaque), en se dilatant progressivement afin de maintenir la lumière des vaisseaux inchangée.
- La synthèse de cytokines inflammatoires par les cellules endothéliales agit comme un booster pour les cellules immunocompétentes telles que les lymphocytes T, les monocytes et les plasmocytes, qui migrent du sang et se multiplient à l'intérieur de la lésion. manque de nutriments et hypoxie, les cellules musculaires lisses et les macrophages peuvent subir une apoptose (mort cellulaire), avec dépôt de calcium sur les résidus de cellules mortes et les lipides extracellulaires.C'est ainsi que surviennent des lésions athéroscléreuses compliquées.
- Le résultat final est la formation d'une lésion plus ou moins volumineuse, constituée d'un noyau lipidique central (noyau lipidique) enveloppé d'une coiffe fibreuse conjonctive (fibrous cap), d'infiltrats de cellules immunocompétentes et de nodules calciques. Il est important de souligner que dans les lésions, il peut y avoir une grande variabilité dans l'histologie du tissu formé : certaines lésions athéroscléreuses apparaissent principalement denses et fibreuses, d'autres peuvent contenir de grandes quantités de lipides et de résidus nécrotiques, tandis que la plupart présentent des combinaisons et des variations de chacune de ces caractéristiques La répartition des lipides et du tissu conjonctif à l'intérieur des lésions détermine leur stabilité, leur facilité de rupture et de thrombose, avec les effets cliniques qui en découlent.
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Causes
La pathogenèse des plaques d'athérosclérose décrite ci-dessus démontre à quel point l'athérosclérose est une pathologie complexe, à laquelle participent divers composants des systèmes vasculaire, métabolique et immunitaire.
Il ne s'agit donc pas d'une simple accumulation passive de lipides à l'intérieur de la paroi vasculaire. Cependant, comme prévu, les plaques d'athérosclérose peuvent obstruer la lumière du vaisseau jusqu'à 90 % sans présenter de signes cliniquement évidents. Les problèmes sont assez graves. , ils commencent en cas de croissance rapide d'un caillot sanguin (thrombus) suite à la rupture de la capsule fibreuse ou de la surface endothéliale, ou à l'hémorragie des microvaisseaux à l'intérieur de la lésion. Les thrombus, formés à la surface ou à l'intérieur de la lésion, peuvent provoquer des événements aigus de deux manières :
1) ils peuvent s'agrandir in situ pour obstruer complètement le vaisseau bloquant le flux sanguin à partir du point où la plaque se développe ;
2) ils peuvent se détacher du site de la lésion et suivre le flux sanguin jusqu'à ce qu'ils se bloquent dans une branche de petit vaisseau, empêchant l'écoulement du sang à partir de ce point.
Ces deux événements empêchent la bonne oxygénation des tissus, induisant leur nécrose. L'occlusion des vaisseaux peut également être favorisée par un vasospasme induit par la libération d'endothéline par les cellules endothéliales.
De plus, l'affaiblissement de la paroi vasculaire peut conduire à une dilatation généralisée de l'artère, qui au fil des ans peut conduire à la formation d'un anévrisme.
Pour résumer, en simplifiant au maximum le concept, la formation des athéromes est la conséquence de trois processus :
- l'accumulation de lipides, principalement du cholestérol libre et des esters de cholestérol, dans l'espace sous-endothélial des artères ;
- l'établissement d'un état inflammatoire avec infiltration de lymphocytes et de macrophages qui, en engloutissant les lipides accumulés, deviennent des cellules spumeuses ;
- migration et prolifération des cellules musculaires lisses
