Pneumothorax spontané

Définition

Toujours imprévisible, la variante spontanée du pneumothorax est probablement la forme la plus courante, touchant principalement les hommes jeunes, minces et aux membres longs.

Responsable de difficultés respiratoires même majeures, le pneumothorax spontané dessine un tableau clinique complexe, consistant en l'accumulation d'air ou de gaz dans la cavité pleurale et le collapsus pulmonaire qui en résulte.

Cavité pleurale : élément de liaison entre le poumon et la paroi thoracique.

Classification

Le pneumothorax spontané est divisé en plusieurs sous-catégories :

1. PNEUMOTHORAX NEOATAL SPONTANÉ : Les nourrissons atteints de maladies pulmonaires graves telles que SAM (syndrome d'aspiration méconiale) et RDS (syndrome de détresse respiratoire) peuvent développer des complications telles qu'un pneumothorax spontané. La plupart des nouveau-nés atteints de pneumothorax spontané ne se plaignent pas de symptômes : c'est une limitation sérieuse pour un diagnostic précoce. Chez d'autres nourrissons, cependant, la maladie commence par un prodrome évident, tel qu'une cyanose, une hypoxie, une hypercapnie et une bradycardie.
2. PNEUMOTHORAX SPONTANÉ PRIMAIRE OU PRIMITIF : survient en l'absence de cause apparente ou de maladie pulmonaire. La plupart des patients atteints se rétablissent spontanément dans les 7 à 10 jours suivant le début, sans rapporter de dommages à long terme.La pathogenèse est généralement liée à la dégradation de la soi-disant bulles, accumulations d'air miné entre le poumon et la plèvre viscérale. On estime que la variante spontanée primitive constitue 50 à 80 % des formes spontanées.
3. PNEUMOTHORAX SPONTANÉ SECONDAIRE : le collapsus pulmonaire est toujours résultant d'une « maladie pulmonaire sous-jacente. Les symptômes sont généralement plus prononcés que dans la forme primaire et la gravité de l'état clinique peut mettre la vie en danger (en particulier si le pneumothorax spontané secondaire n'est pas traité de manière adéquate). Dans la plupart des cas, le pneumothorax spontané secondaire touche les personnes de plus de 40 ans.

Du point de vue physiopathologique, une « classification plus poussée du pneumothorax spontané peut être faite :

1. Pneumothorax ouvert spontané : l'air entre et sort en continu de la cavité pleurale, de sorte que le poumon s'effondre complètement, car il est soumis à l'action de la pression atmosphérique.
2. Pneumothorax fermé spontané : le poumon n'est pas complètement effondré, car la communication avec la cavité pleurale est fermée, il n'y a donc pas de fuite d'air.
3. Pneumothorax à valve spontanée (ou pneumothorax sous tension) : C'est la variante la plus dangereuse du pneumothorax. L'air pénètre dans la cavité pleurale lors de l'acte inspiratoire, sans sortir lors de l'expiration : par conséquent, la pression intrapleurale augmente de façon exagérée, au point d'écraser littéralement le poumon.Cette condition clinique peut mettre en péril la survie du patient : l'hypertension pneumothorax peut évoluer pour induire déficit ventilatoire restrictif et collapsus cardiovasculaire.

Causes et facteurs de risque

Un pneumothorax spontané peut résulter d'une rupture des structures pulmonaires et de la plèvre viscérale : une affection similaire favorise la communication des voies aériennes avec la cavité thoracique, créant des lésions.
Nous avons vu que seule la variante secondaire du pneumothorax spontané est liée aux maladies pulmonaires. Les conditions morbides les plus souvent observées chez les patients atteints sont les suivantes :

• sida
• abcès pulmonaire
• asthme
• MPOC
• Cancer : cancer primitif du poumon, carcinoïde, mésothéliome, sarcome métastique
• Bronchite chronique associée à un fibro-emphysème pulmonaire
• endométriose thoracique
• emphysème bulleux (la plupart des cas)
• fibrose kystique
• infarctus vasculaire
• infections pulmonaires
• métastase
• sarcoïdose
• Syndrome de Marfan (maladie affectant le tissu conjonctif)
• spondylarthrite ankylosante

Bien qu'une cause apparemment observable ne soit pas trouvée chez les patients atteints de pneumothorax spontané primaire, on suppose que les bulles (accumulations d'air se sont développées à l'intérieur du poumon) et bulles (accumulations d'air miné entre le poumon et la plèvre viscérale) peut fortement affecter la genèse de la maladie. On estime que la vidéothoracicoscopie vérifie la présence de ces lésions bulleuses chez presque tous les patients atteints de pneumothorax spontané.

Remarques:

La corrélation étroite entre la manifestation brutale de symptômes spontanés de pneumothorax et l'exécution d'une activité sportive intense est d'une grande importance. En fait, il semble que l'hyperventilation pulmonaire et l'hyperactivité musculaire puissent être considérées comme des déclencheurs possibles. En ce sens, le poids sportif le plus populaire le levage et la plongée sont risqués. Cependant, il est envisageable que l'apparition ou la persistance d'une toux particulièrement colérique puisse également provoquer l'éclatement du pneumothorax.
Malgré cela, un pneumothorax spontané apparaît soudainement chez la plupart des patients, même au repos.

Etude approfondie : Comment la plongée sous-marine peut-elle affecter l'apparition d'un pneumothorax ?

Lors de la plongée sous-marine, l'air respiré à travers l'appareil respiratoire autonome doit avoir une pression égale à celle de l'environnement ; le même air, cependant, augmente de volume à mesure que la pression ambiante diminue, se dilatant ainsi dans la section de remontée. Si l'augmentation de volume est excessive, il est envisageable la rupture des alvéoles pulmonaires : dans de telles situations, le passage de l'air à l'intérieur de la cavité pleurale est favorisé, donc l'effondrement du poumon (qui se traduit par un pneumothorax).

Symptômes

Hormis les cas asymptomatiques, la majorité des patients atteints de pneumothorax spontané se plaignent d'une douleur « pleurale » particulière, limitée à l'hémithorax atteint par la maladie.
La symptomatologie d'apparition clinique dépend à la fois de l'âge du patient et de l'étendue du pneumothorax.Chez les enfants atteints (pneumothorax néonatal spontané), par exemple, un battement, une vibration médiastinale.
De nombreux patients hospitalisés signalent des symptômes avec des expressions telles que « violent ». douleur thoracique avec coup de poignard», souvent associée à des difficultés respiratoires plus ou moins sévères. La dyspnée est clairement due à un collapsus pulmonaire ; les jeunes semblent ressentir ce trouble beaucoup plus légèrement que les personnes âgées.
De plus, parmi les symptômes associés au pneumothorax spontané, l'agitation et la sensation d'étouffement, rapportées par une bonne partie des patients, ne peuvent manquer.
Le patient atteint de pneumothorax spontané apparaît en difficulté, souvent dans un état évident de cyanose. Il est parfois possible de détecter une tachycardie (> 135 bpm), une turgescence jugulaire due à l'atteinte des veines creuses et une augmentation de la taille de l'hémithorax touché par la maladie.

Diagnostic

Chez le patient atteint d'un pneumothorax spontané sévère, le scanner est l'investigation diagnostique par excellence : il est en effet possible de détecter avec précision l'extension du pneumothorax. Cette procédure permet également d'identifier la présence éventuelle d'hémothorax (versement de sang dans la cavité pleurale) et de contusions pulmonaires.
La radiographie pulmonaire détecte l'accumulation d'air à l'intérieur de la cavité pleurale, l'abaissement du diaphragme, l'emphysème sous-cutané et l'affaissement du poumon vers le hile.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec :

• épanchement pleural → la manifestation des symptômes survient généralement moins brutalement que dans le pneumothorax spontané
• douleur thoracique, pleurodynie (douleur intense des nerfs pleuraux et des muscles intercostaux) et maladie de Bornholm (infection des muscles intercostaux, avec atteinte possible de la plèvre) → caractérisée par une perception désagréable et constante d'essoufflement
• embolie pulmonaire → parmi les symptômes on retiendra une hémoptysie et des râles au niveau de la zone touchée

Thérapie

De manière générale, on parle de conduite thérapeutique éclectique, au sens où la thérapie est hétérogène et variée, car elle est subordonnée à la fois à la cause déclenchante (lorsqu'elle est identifiable) et à la prédiction de la résorption spontanée de la lésion. Lorsque les dommages sont légers et affectent une petite partie du poumon, la guérison spontanée est prévisible : dans de telles circonstances, le repos absolu est recommandé.
Plusieurs facteurs interviennent dans le choix d'une thérapie plutôt que d'une autre.Il faut prendre en considération la sévérité des symptômes, l'âge du patient, le degré de détresse respiratoire et la pathologie sous-jacente (lorsqu'elle est détectable).
Même en l'absence de symptômes (ou en cas de détresse respiratoire) le nouveau-né atteint de pneumothorax spontané doit être étroitement surveillé. Une attention particulière doit être portée à la surveillance de la fréquence cardiaque et respiratoire, de la pression artérielle et de la saturation artérielle en oxygène.
Si nécessaire, de l'oxygène peut être administré pendant quelques heures afin de réduire le pneumothorax et d'accélérer la guérison.
Pour l'homme adulte et pour le jeune homme atteint d'un pneumothorax spontané, la thérapie de choix est le drainage pleural par gravité ou aspiration, très utile à la fois pour l'évacuation de l'air intrapleural et pour éviter toute nouvelle accumulation.

Les statistiques médicales montrent que le drainage thoracique pour traiter le premier épisode de pneumothorax spontané a un taux de réussite très élevé, estimé à environ 90 %. Cependant, en cas de poussées, cette valeur tombe à 52 % (pour la première poussée) et à 15 % pour la seconde.

En cas de récidives récurrentes ou de non réponse au drainage pleural, un traitement chirurgical est envisageable. La pelurodèse (favorise l'adhésion du poumon à la paroi thoracique) ou la pleurectomie (excision chirurgicale partielle de la plèvre pariétale) sont les traitements chirurgicaux de choix pour le traitement du pneumothorax.
Dans certaines conditions particulières, la chirurgie est recommandée dès le premier épisode de pneumothorax spontané.Dans de telles situations, la chirurgie est le traitement de choix en cas de :

• hémopneumothorax (accumulation d'air et de sang dans la cavité pleurale)
• pneumothorax bilatéral
• antécédent régressif de pneumothorax controlatéral
• pneumothorax hypertendu

En conclusion, il est nécessaire de consulter un médecin même en cas de suspicion de début de collapsus pulmonaire : en cas d'extrême gravité, en effet, un pneumothorax insuffisamment traité peut dégénérer jusqu'à l'induction d'un arrêt cardiaque, d'un choc, d'une hypoxémie, d'une insuffisance respiratoire. et la mort.