Définition du liquide pleural
Il se définit fluide pleural le fluide interposé entre les deux feuillets séreux qui composent la plèvre, cette double couche de tissu conjonctif ayant pour fonction de soutenir et de recouvrir les poumons. Une quantité adéquate de liquide pleural est indispensable pour faciliter la respiration : agissant comme un lubrifiant, ce liquide garantit le glissement des deux feuillets séreux.
Certaines pathologies peuvent favoriser l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale : dans de telles situations, l'analyse du liquide pleural est indispensable pour identifier la cause déclenchante. L'examen physico-chimique, microbiologique et morphologique du liquide pleural est très utile pour établir un diagnostic définitif, excluant ou confirmant la suspicion clinique formulée par les pré-tests.
Formation et réabsorption
La production de liquide pleural, comme celle de tous les liquides interposés entre un côté vasculaire et un côté extravasculaire, est fortement conditionnée par la loi de Starling. Cette loi décrit le rôle de la pression hydrostatique et de la pression oncotique dans le mouvement du fluide (liquide pleural) à travers les membranes capillaires.
- La pression hydrostatique favorise la filtration, donc l'échappement du liquide des capillaires vers la cavité pleurale ; cette pression dépend de l'accélération de la gravité sur le sang imposée par le cœur et de la perméabilité vasculaire, donc plus la pression artérielle est élevée et plus la pression hydrostatique est élevée, et vice versa.Comme le montre la figure, la pression hydrostatique prévaut au niveau des extrémités artérielles des capillaires.
- La pression colloïdosmotique (ou simplement oncotique) des protéines plasmatiques attire le liquide vers l'intérieur des capillaires, favorisant ainsi la réabsorption du liquide pleural.Au fur et à mesure que la concentration en protéines du sang augmente, la pression oncotique augmente et l'ampleur de la réabsorption ; vice versa, dans un sang pauvre en protéines, la pression oncotique est faible et la réabsorption moins → de plus grandes quantités de liquide s'accumulent dans la cavité pleurale, comme cela arrive en présence de maladies hépatiques sévères avec une synthèse réduite des protéines plasmatiques dans le foie.
Il est important de souligner que la pression oncotique des protéines plasmatiques est toujours supérieure à celle exercée par les protéines du liquide pleural, présentes à des concentrations beaucoup plus faibles.Comme le montre la figure, la pression oncotique prévaut au niveau de l'extrémité veineuse des capillaires.
Dans des conditions physiologiques, l'entité des deux processus (hydrostatique et oncotique) est équilibrée → il n'y a PAS de variation du liquide pleural
La circulation pulmonaire qui irrigue la plèvre viscérale a une pression oncotique identique à celle de la circulation générale, mais dans ses capillaires la pression hydrostatique est nettement inférieure, estimée à environ 20 cm H2O de moins.
- Dans la plèvre viscérale, le liquide pleural a tendance à être aspiré de la cavité pleurale vers les capillaires : pour cette raison, les forces de rappel du liquide vers le compartiment intravasculaire prévalent.
L'imbrication délicate entre les forces de réabsorption et de filtration, combinée à la perméabilité de la paroi capillaire, à la surface totale des deux membranes pleurales et au coefficient de filtration, garantit l'équilibre entre production et réabsorption des liquides contenus dans la cavité pleurale.
La rupture de l'équilibre de ces forces peut faire basculer tous les mécanismes de régulation et de contrôle. Une augmentation de la pression hydrostatique, associée à une diminution de la pression oncotique et de la pression à l'intérieur de l'espace pleural, peut également favoriser des maladies graves, comme l'épanchement pleural.
La loi de Starling
Loi de Starling Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]
[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → pression nette de filtrationQ → débit de liquide [ml/min]
K → constante de filtration (constante de proportionnalité) [ml/min mmHg]
Pi → pression hydrostatique [mmHg]
π (pi) → pression oncotique [mmHg]
σ (sigma) → coefficient de réflexion (utile pour évaluer la capacité de la paroi capillaire à s'opposer au flux de protéines par rapport à l'eau)
Généralités et types
Un échantillon de liquide pleural est prélevé par aspiration, à travers une aiguille spéciale insérée directement dans la cavité thoracique (thoracentèse).
En termes d'électrolytes, la composition du liquide pleural est très similaire à celle du plasma, mais - contrairement à ce dernier - il contient une concentration en protéines plus faible (<1,5 g/dl).
Dans des conditions physiologiques, une pression subatmosphérique s'établit dans la cavité pleurale, donc négative (correspondant à -5cm H2O).Cette différence de pression est essentielle pour favoriser l'adhésion entre les deux membranes séreuses de la plèvre : ce faisant, l'effondrement de la la plèvre est évitée.
Normalement, la teneur en glucose dans le liquide pleural est similaire à celle du sang. La concentration de glucose peut diminuer en présence de polyarthrite rhumatoïde, de LED (lupus érythémateux disséminé), d'empyème, de néoplasmes et de pleurésie tuberculeuse.
Les valeurs de pH du liquide pleural sont également très similaires à celles du sang (pH ≈ 7). Si cette valeur subit une diminution significative, le diagnostic de tuberculose, d'hémothorax, de polyarthrite rhumatoïde, de néoplasmes, d'empyème ou de rupture de l'œsophage est très probable. Sinon, le liquide pleural prend les caractéristiques d'un transsudat.
L'amylase du liquide pleural est élevée en cas de propagation néoplasique, de rupture de l'œsophage et d'épanchement pleural associé à une pancréatite.
Le liquide pleural présente une coloration jaune citrine dans 70 % des cas. Une variation chromatique peut être synonyme d'une pathologie en cours :
- La présence de sang dans le liquide pleural (teintes rougeâtres dans l'échantillon de liquide) peut être un symptôme d'infarctus pulmonaire, de tuberculose et d'embolie pulmonaire. Cette condition clinique est connue sous le nom d'hémothorax.
- Un liquide pleural laiteux, quant à lui, fait référence à la présence de kilo dans la cavité pleurale (chylothorax). Une affection similaire peut résulter d'un cancer, d'un traumatisme, d'une intervention chirurgicale ou de toute rupture du canal thoracique. Le pseudochylothorax (riche en lécithine-globulines) semble résulter le plus souvent de maladies tuberculeuses et de polyarthrite rhumatoïde.
- L'aspect purulent du liquide pleural revêt une autre signification pathologique : on parle d'empyème pulmonaire, d'expression de tuberculose, d'abcès sous-phréniques ou d'infections bactériennes en général.Dans ce cas, le liquide pleural est riche en granulocytes neutrophiles.
- Lorsque le liquide pleural prend une couleur verdâtre ou orange, il s'agit très probablement de la présence d'une quantité élevée de cholestérol.
L'analyse du liquide pleural donne une idée de la pathologie possible qui afflige le patient : à cet égard, une distinction est faite entre le liquide pleural exsudatif et transsudatif.
Liquide pleural exsudatif
Définitions :
- L'exsudat est un liquide de consistance variable qui se forme lors de processus inflammatoires aigus de diverses natures, s'accumulant dans les interstices tissulaires ou dans les cavités séreuses (plèvre, péritoine, péricarde).
- le transsudat n'est pas formé à la suite de processus inflammatoires et en tant que tel est dépourvu de protéines et de cellules; elle dérive plutôt de l'augmentation de la pression veineuse (donc capillaire), en l'absence d'augmentation de la perméabilité vasculaire.
Les EXUDATS peuvent être l'expression à la fois de processus inflammatoires de la plèvre et de néoplasmes. Un exsudat pleural a une teneur élevée en protéines (> 3g/dl) et une densité généralement supérieure à 1,016-1,018.
Un liquide pleural exsudatif est riche en lymphocytes, monocytes, neutrophiles et granulocytes ; ces cellules inflammatoires sont l'expression d'épanchements typiques des infections bactériennes, espèces entretenues par Staphylococcus aureus, Klebsiella et d'autres bactéries à Gram négatif (typique de l'empyème). La détection du liquide pleural exsudatif nécessite un diagnostic différentiel. Les causes les plus fréquentes d'épanchement pleural exsudatif sont la polyarthrite rhumatoïde, le cancer, l'embolie pulmonaire, le lupus érythémateux, la pneumonie, les traumatismes et les tumeurs.
Liquide pleural exsudatif
Ratio liquide pleural / protéines plasmatiques > 0,5
Protéines LP > 3g/dl
LDH dans le liquide pleural / LDH plasmatique > 0,6
LDH du liquide pleural > 200 UI (ou en tout cas supérieure aux 2/3 de la limite supérieure de la plage de référence pour la LDH dans le sérum)
pH 7,3-7,45
Liquide pleural transsudatif
Un liquide pleural transsudatif est le résultat de l'augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires, associée à la diminution de la pression oncotique. Dans des situations similaires, les plèvres sont saines. La détection d'un liquide pleural transsudatif est souvent l'expression d'une cirrhose, congestive insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique et embolie pulmonaire, affections associées à une diminution des protéines plasmatiques (↓ pression oncotique) et/ou une augmentation de la pression artérielle (↑ pression hydrostatique). Le pH du liquide pleural transsudatif est généralement compris entre 7,4 et 7,55.
Le diagnostic différentiel entre exsudat et transsudat peut être obtenu en mesurant les protéines et la LDH dans le liquide pleural et dans le sérum.
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